护理病区降低血压计的损坏率报告书根本原因分析鱼骨图对策拟定.doc

14病房 钥匙圈 解析 血压计管理不完善 血压计管理不完善 环境 清点制度不完善 损坏后未及时送修 送修后未及时取回 物（血压计） 质量差 基数少 操作使用 血压计标识不清 贪图方便 血压计的处置不规范 护士 工作繁忙 爱护公物意识不强 未定点放置 使用后球囊位置放置不合理导致关节脱位 血压计损坏原因的鱼骨解析 工作繁忙 随便放 新进科室人员对血压计放置地点不知晓 环境介绍不全面 清点留于形式 责任心不强 未建立清点本 不爱护公物 随便放置 使用后未及时取回，放在病人处 使用后听诊器放在血压计盒中 注： 表由圈员依工作经验圈选出之要因 对策拟定 问 题 点 原因分析 对 策 方 案 评　　价 总 分 采 行 提 案 人 实施计划 负 责 者 对策 编号 可 行性 经 济性 圈 能力 清点制度不完善 责任心不强 增强责任心 38 30 30 98 XX 与考核挂钩 40 38 26 104 XX娜 清点制度留于形式，为落到实处 血压计上编号，标识清晰，方便清点 56 46 40 142 XX 班班清点，维修的血压计在清点本上有记录，对送修血压计要有跟踪，及时取回，在清点本上打钩表示 54 48 46 148 √ XX XX 2 血压计处置不规范 连续测量血压者，为图方便，袖带绑在病人手臂，病人活动翻身，导致摔落损坏 克服惰性心理，规范操作 38 34 32 104 XX 多次测量者，每次测量后，取下袖带，放于病人床头柜 38 38 38 114 XX 使用完毕，及时取回，定点放置，备用 48 42 32 122 XX 将听诊器放于血压计中，盒盖未关，水银外漏 增强爱护公物意识 40 36 30 106 XX 使用后，规范关闭血压计，定点放置 46 34 32 112 XX 血压计使用后，球囊放置位置不合理，导致盒盖不能关闭，关节脱位 增强爱护公物意识，相互监督 46 42 26 114 XX 规范整理血压计，放置合理，关闭盒盖，定点放置 54 54 56 164 √ XX XX 1 注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：　12人，总分 180 分，以80/20定律 144 分以上为实行对策，共圈选出 2 个对策 对策实施与检讨(一) 对 策 一 对策名称 清点制度留于形式，未落到实处 主 要 因 规范清点制度，保证血压计呈备用状态，减少损坏送修率 改善前： 病区备用血压计未规范清点，血压计送修无记录，并且送修后无人跟踪及时取回，导致剩余血压计使用频度高，损坏率提高，影响正常护理工作 对策内容： 血压计清点纳入护士工作职责范围，班班清点记录 DPCA D P C A 对策实施︰ 负责人： XX 实施时间：XX-4.11起 实施地点：XX医院14病区 对策处置： 1、向科室内所有护士强调清点制度的重要性并进行动员。 2、建立清点登记本，督促办公室护士及时跟踪血压计维修等信息。 3、护士长加强监督制度落实情况。 4、血压计使用前检查，确保血压计可以使用。 如有损坏及时送修。 对策效果确认： 对策实施与检讨(二) 对 策 二 对策名称 血压计使用后，球囊位置放置不合理，导致盒盖不能关闭，关节脱位 主 要 因 规范整理血压计，放置正确，关闭盒盖，定点放置 改善前： 病区备用血压计使用后，球囊放置位置不合理，导致盒盖不能关闭，使用蛮力强行关闭，关节脱位，损坏率增加 对策内容： 1.加强医护人员爱护公物意识 2．规范使用血压计，使用后整理袖带，排除余气，球囊放置合理，关闭血压计盒盖，定点放置，成备用状态 D D P C A 对策实施︰ 负责人：XX 实施时间：XX-4.25起 实施地点：XX医院14病区 对策处置： 1、加强血压计正确规范使用的学习和动员。 2、互相督促对血压计的爱护及使用后的正确处置。 3、手术病人血压监测后及时整理取回，物归原位，确保备用状态。 对策效果确认： 检查取回血压计的完好接获修复信息后及时取回跟踪掌握修复情况负责护士及时安排送修保持血压计备用状态使用后及时整理物归原处使用时规范操作定点合理放置坏好定时检查清点 检查取回血压计的完好 接获修复信息后及时取回 跟踪掌握修复情况 负责护士及时安排送修 保持血压计备用状态 使用后及时整理物归原处 使用时规范操作 定点合理放置 坏 好 定时检查清点