WS_T 500.45-2016电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录会诊记录.pdf

ICS 11.020C 07wS:中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.45---2016电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录会诊记录一Specification for sharing document of electronic medical record--Part 45 : Inpatient progress note--Consultation record2016-08-23发布2017-02-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 500.45---2016目次前言1范围2规范性引用文件3术语和缩略语文档内容构成4 文档头规范5文档活动类规范5.15.2参与者类规范今国事品电关联活动类规范5.36文档体规范6.1章节构成Y6.2健康评估章节6.3诊断记录章节126.4辅助检查章节12治疗计划章节6.5146.6会诊原因章节156.7会诊意见章节156.8住院过程章节中#专容零附录A（资料性附录）会诊记录文档示例 WS/T 500.45--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门（急)诊病历；—-第 3部分:急诊留观病历;第4部分：西药处方；一第5部分：中药处方；一第6部分：检查报告；第 7部分:检验报告;第8部分：治疗记录；第9部分：一般手术记录；-第10部分：麻醉术前访视记录；1——第11 部分：麻醉记录;一第12部分：麻醉术后访视记录；一第13部分：输血记录；-第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：剖宫产记录；一第17部分：一般护理记录；~第18部分：病重（病危）护理记录；一第19部分：手术护理记录；—一第20部分：生命体征测量记录；—第21部分：出人量记录；第22部分：高值耗材使用记录；—第23部分：入院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；—一第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；-第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；-第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情同意书；-第32部分：住院病案首页；第 33部分：中医住院病案首页;第34部分：人院记录；一第35部分：24小时内人出院记录；-第36部分：24小时内人院死亡记录；第37部分：住院病程记录首次病程记录；1 WS/T 500.45--2016-第38部分：住院病程记录日常病程记录;一第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；一第40部分：住院病程记录交接班记录;-第41部分：住院病程记录转科记录；-第42部分：住院病程记录第 43部分：住院病程记录阶段小结；-第44部分：住院病程记录抢救记录;一第45部分：住院病程记录会诊记录；第46部分：住院病程记录术前小结；术前讨论；第47部分：住院病程记录第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；出院记录;第49部分：住院病程记录死亡记录；第50部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；-第51部分：住院病程记录一第52部分：住院医瞩；一第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第45部分。本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本部分起草单位：无锡市中医医院、国家卫生计生委统计信息中心、华中科技大学同济医学院。本部分主要起草人：沈崇德、童思木、郁鸿吉、申刚磊、汤学军、张黎黎、沈丽宁、向菲、徐彪、张斌、涂辉、邓朝辉。1 WS/T 500.45—2016电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录会诊记录1范围WS/T500的本部分规定了会诊记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束本部分适用于电子病历中的会诊记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T 482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成A业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1业务文档内容构成基数文档构成信息模块1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录入者信息1..1文档管理者信息0..*关联活动信息1..1健康评估章节1..1诊断记录章节0..1辅助检查章节1..1治疗计划章节文档体1..1会诊原因章节1..1会诊意见章节1..1住院过程章节I WS/T 500.45--20165文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据元标基数元素