手术风险评估制度.docxVIP

手术风险评估制度 根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《中国医院协会 患者安全十大目标（2022版）》文件修订。 一、目的 根据“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，分别对各级手术切口感染发病率进行比较，从而提高手术风险程度的准确性和可比性，达到医疗质量持续改进目的，实现患者健康和医疗安全的目标。 二、适用范围 适用于我院门急诊和住院患者的各级各类手术，每名手术患者都应进行手术风险评估，有创操作可参照执行。 三、风险评估内容 （一）术者、麻醉医师对患者进行手术风险评估时应严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 （二）术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签名。 （三）术前进行预评估，并将术前NNIS分级记录在术前小结中。手术风险评估分级≥2级时，须组织科内或院内会诊，并进行二次评估，重点对患者年龄、合并症、诊断是否明确、手术级别、手术指征、手术预期效果及风险等内容进行评估。如评估结论仍为手术治疗，须由手术科室向医务科申报重大手术。 （四）患者经过评估，如属本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知，并协商下一步处理意见。 （五）术后再次进行评估，并将术后NNIS分级记录在术后首次病程记录中。 （六）手术风险评估表填写内容说明及流程。 1、本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊手术在术前完成评估即可），巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。 2、准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 3、“手术切口清洁程度”、“手术持续时间”、“手术类别”等内容由术者勾选相应分值，“手术风险评估”栏内各项分值由术者填写并计算NNIS分级。其中，手术持续时间为预计时间，应在术前一天完成预评估（急诊手术除外）。 4、“麻醉分级（ASA分级）”由麻醉医师勾选相应分值。 5、“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主管医师勾选。 6、如属急诊手术，由术者在术前勾选。 （七）手术风险分级标准（NNIS）简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。 1、手术风险分级标准（NNIS）是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下： （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照微生物污染情况分为四类：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 Ⅰ类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 Ⅳ类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。 （3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。 2、手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。 （八）手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表，无手术风险评估表直接定为丙级病历。 （九）本制度自下发之日起施行。