医保质量与基金使用安全管理持续改进评价标准.docxVIP

医保质量与基金使用安全管理持续改进评价标准 考核项目 考核内容 评分标准 分值 得分 临床科室严格遵守医保各项规章制度、政策，医务人员熟悉并掌握医保政策 医务人员熟知并认真执行医保政策、有关规定和【定点医院医保服务协议】有关要求。 平时工作不掌握政策、不执行协议，一人不达标扣 1分。 5 　 参保患者就诊及入院管理 1、落实首诊医生负责制，严禁推诿病人，严格核对患者身份，人证相符。 未落实首诊医生负责制扣3分，推诿一例扣1分，发现一例冒名顶替扣10分。(均以医院、县通报或投诉为准) 15 　 2、对不属参保支付范围病种(如车祸、违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非自然疾病),不得按参保人员收治入院。 对不属参保范围按参保收治者，每例扣5分。(均以医院、县通报或投诉为准) 5 　 3、参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信息及结论。 患者信息、病历填写不及时、错误，每项扣1分。（以医院自查、上级审核反馈为准） 5 　 4、严禁门诊转住院。 对弄虚作假者一经查实，每例扣5分。(均以医院、县通报或投诉为准) 10 　 参保患者住院管理 1、医师及时填写医保身份识别表并告知48小时内医保登记，医保身份识别表填写完整、规范。 医保登记超48小时，医保身份识别表漏填、错填一项扣1分。无医保身份识别表扣5分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 10 　 　 2、严禁不合理收费。住院详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。做到票据费用、住院医嘱、治疗单(记录)和病程记录等相吻合。 未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣1分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 5 　 　 3、严格按照患者病情因病施治，不得使用与病情无关药物及重复使用药理作用相似的药物。 未依据病情指征用药、重复用药、过度用药、超限制用药等，发现一例扣1分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 5 　 　 4、严禁违反医保规定出院外带药，超限量开药。 出院超7日量带药（限口服药）、超限量开药每例扣1分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 10 　 　 5、 合理使用中医诊疗、康复项目(严格掌握适应症、项目选择、频次),要求有记录或填写康复治疗 中医诊疗、康复项目不合理使用每例扣责任科室1分。（避免功效相近的项目叠加使用）无记录、无医嘱每例扣1分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 10 　 　 6、严禁医保患者住院挂床、分解住院等。 一经查实，每例扣5分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 10 　 　 参保患者出院管理 1.参保患者出院“一站式”及时结算 参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣责任科室1分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 5 　 　 2.科室应按照医保政策规范扣费，出现差错应及时纠正，保证患者及时结账。 发生错误扣费的扣责任科室1分。 （以医院自查、上级审核反馈为准） 5