全面质量与安全管理考核方案.docxVIP

PAGE PAGE 1 全面质量与安全管理考核方案 1、建立全院各科室、部门质量与安全管理目标 结合科室及部门业务特点，建立各科室、部门质量管理指标，院长与科室及部门负责人签订目标管理责任书。每月对责任书约定内容完成情况进行评价，反馈存在问题。每季度进行一次服务能力评估。 职能部门工作特点确定其年度管理目标，医院质量与安全管理委员会每月对其目标完成情况进行评价，结果与部门绩效考核挂钩。 2、确定医院及各职能部门、科室监测管理指标 指标管理是医院质量与安全管理的关键和落脚点，医院管理指标包括辖区保健管理指标、医院运行指标、院级监控指标、职能部门监控指标四部分部分。 （1）辖区保健管理指标 ①孕产妇死亡率 ≤ 10/10万 ②婴儿死亡率≤4.3‰ ③5岁以下儿童死亡率≤5.5‰ ④新生儿死亡率≤3.1‰ ⑤早孕建册率 ≥90% ⑥产后访视率 ≥90% ⑦新生儿访视率≥90% ⑧孕产妇系统管理率≥90% ⑨7岁以下儿童健康管理率≥90% ⑩0-6岁儿童视力筛查覆盖率≥90% ?婚前医学检查率≥80% ?目标人群孕前优生健康检查覆盖率≥80% ?基层医疗卫生机构妊娠风险筛查阳性转诊率100% ?接诊机构妊娠风险评估率100% （2）医院运行基本监测指标，主要包括： 门诊及住院诊疗情况，门诊、住院患者费用情况，医院资产运营指标及药占比、基本药物占比等情况。 （3）院级监测指标： ①负主要责任医疗事故为0； ②输血安全事故为0； ③手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% ④出院病历7个工作日归档率100% ⑤临床路径入径率≥50% 完成率≥70% ⑥X线设备检查阳性率≥50% ⑦平均住院日 ≤6天 ⑧甲级病历率(无丙级病历)≥90% ⑨急救药品完好率100% ⑩急救设备完好率100% ?常规器械消毒、灭菌合格率100% ?医院感染病例漏报率≤8% ?医务人员手卫生依从率≥70% ?Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5% ?住院患者抗微生物药物治疗前病原学送检率≥50% ?抗微生物药物品种≤35种 ?处方(医嘱)合格率≥95% ?麻醉处方合格率100% ?高危孕产妇管理率≥98% ?孕产妇危重症抢救例数、成功例数 EQ \o\ac(○,21)新生儿窒息人数、复苏成功例数 EQ \o\ac(○,22)高危儿管理率≥98% EQ \o\ac(○,23)住院患者抗微生物药物使用率≤60% EQ \o\ac(○,24)门诊患者抗微生物药物使用率≤20% EQ \o\ac(○,25)抗微生物药物使用强度≤40DDD EQ \o\ac(○,26)Ⅰ类切口手术抗微生物药物预防使用率≤30% EQ \o\ac(○,27)患者投诉按时处理率100% EQ \o\ac(○,28)门诊患者满意度≥90% EQ \o\ac(○,29)住院患者满意度≥90% EQ \o\ac(○,30)医疗安全(不良)事件上报例数每百床≥15例； EQ \o\ac(○,31)院务公开及时率100% （4）职能科室监测指标 ①病案首页主要诊断正确率100% ②手术前后诊断符合率≥95% ③出入院诊断符合率≥95% ④输血治疗同意书签署率100% ⑤大量用血审批审核率 100% ⑥输血前后评估记录完整率100% ⑦医务人员输血严重危害(SHOT)方案处置规范与流程知晓率 100% ⑧申请单书写合格率≥90% ⑨手术核查、手术风险评估执行率 100% ⑩手术部位标记执行率≥100% ?门诊病历书写合格率≥95% ?非计划再次手术上报率100% ?医学影像报告漏诊、误诊率＜0.01% ?重大手术上报审批率100% ?手术离体组织送检率100% ?危急值处置及时率100% ?会诊及时率≥95% ?术中用血合格率≥95% = 21 21 ?医技报告及时率100% ?入院患者跌倒风险评估≥95% EQ \o\ac(○,21)高风险入院患者压疮风险评估率≥95% EQ \o\ac(○,22)住院患者跌倒/坠床发生率≤3% EQ \o\ac(○,23)住院患者压疮发生率≤3% EQ \o\ac(○,24)危重患者护理合格率≥90% EQ \o\ac(○,25)分级护理符合率≥90% EQ \o\ac(○,26)输血/输液人数反应例次 EQ \o\ac(○,27)高危药品警示标识符合100% EQ \o\ac(○,28)处方药品通用名使用率100% EQ \o\ac(○,29)抗微生物药物收入占药品收入比例≤20% EQ \o\ac(○,30)基本药物使用金额占总药品金额≥50% EQ \o\ac(○,31)年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70% EQ \o\ac(○,32)信