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病历质量控制制度 一、目的：规范医疗行为，提高医疗服务质量，达到质量持续改进的目的。 二、依据：《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》。 三、适用范围：本院 四、职责： （一）医务科负责监督检查、汇总上报与持续改进工作； （二）科主任负责指导检查、落实改进工作； （三）相关工作人员知晓并执行。 五、内容： （一）医务科定期进行运行病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 （二）医务科设专人，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内容质量，病历首页填写规范、核心制度执行情况、甲级病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 （三）科室质控医(护、药、技)师由主治医师资质以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历医疗文书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医疗文书进行全面的质量控制。 （四）病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 （五）明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 （六）对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 （七）病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，重新学习病历书写规范并考察，并作为重点监控对象，实行追踪监察。 （八）医务科对病历质量定期发放通报，对存在缺陷较多的科室和个人，限时整改，7天后再次复核，同时与科室质控人员共同检查落实情况。 （九）病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 （十）对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院医疗质量管理委员会，并通报。 （十一）医院定期组织病案质量检查，对各科室病案进行抽查和评价，并将病历质量评价结果与医师临床技能相关联，将病历质量评价结果与医师临床技能纳入医院对科室的绩效考评中。