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责任护士分级护理考核细则 项目 分值 考核内容 评分细则 存在问题 一般资料 （5分） ①一般资料： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 主要医师： 每项不符合要求扣1分 主要诊断 （4分） ②主要（第一）诊断： 合并症诊断： 每项不符合要求扣2分 主要病情 （18分） ③主要病情： ¨住院原因 ¨目前身体状况 ¨临床表现 ¨饮食 ¨睡眠 ¨活动情况 ¨大小便 ¨心理状况 每项不符合要求扣3分 治疗措施 （21分） ④治疗措施 用药： ¨身份识别是否正确 ¨用药名称、用法及目的 ¨使用效果 ¨特殊用药标志 手术： ¨手术名称 ¨手术日期 每项不符合要求扣3分 辅助检查 （4分） ⑤主要指标： ¨主要辅助检查的阳性结果 每项不符合要求扣4分 基础护理 （18分） ⑥基础护理 床单位：¨是否清洁 ¨是否每周更换 会阴部：¨是否清洁 管道安全：¨标识是否正确 手足清洁：¨指甲清洁、长短适宜 安全措施：¨操作有无保护患者隐私 每项不符合要求扣3分 整体护理 （20分） ⑦整体护理 护理问题：¨是否体现主要问题 ¨相关因素是否正确 ¨知晓是否全面 护理措施：¨是否针对问题 ¨措施是否有效 ¨观察重点 健康教育：¨患者是否掌握 巡视病房：¨按时巡视病房，巡视卡记录详实 护理评价：¨是否评价合理 每项不符合要求扣2分 合计得分 检查者：