县妇幼保健院年度质量与安全目标管理和持续改进方案.docxVIP

PAGE PAGE 1 县妇幼保健院年度质量与安全目标管理和持续改进方案（试行） 质量与安全是医院精细化管理的核心，是医院生存和发展的生命线。为进一步推进医院质量与安全管理标准化，不断提高医疗保健服务质量，结合我院实际，特制订2022年质量与安全目标管理和持续改进方案。 一、指导思想 落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化指导意见》(国卫妇幼发[2015]54号)，提升妇幼服务体系建设，提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全。 二、总体目标 坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体，面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼保健管理体系。 三、管理体系 全面质量与安全管理体系包括医院质量与安全管理委员会(三级质控)、各专业质量管理委员会(职能部门、二级质控)及科室质量与安全管理小组(一级质控)。 (一)医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会由院领导、主要职能部门负责人和主要临床科室主任组成，院长是医院质量与安全管理第一责任人。 医院质量与安全管理委员会职责如下： 1、讨论制订医院质量与安全改进的方针、政策、方法及教育； 2、审订质量与安全规划和年度计划并组织实施，定期发布质量管理信息； 3、确定医院年度质量改进及监控的重点项目，并监督执行； 4、确认医院警讯事件，对重大医疗缺陷及风险趋势进行分析，提出防范措施； 5、每季度组织会议，听取各专业质量委员会对质量与安全管理工作的分析、评价，提出改进建议； 6、每半年对各专业委员会提交的问题、建议及提案进行讨论。 (二)各专业质量管理委员会 各专业质量管理委员会履行各自质量监督检查职责，强化对医务人员制度、标准和规范执行情况的督导检查。其职责为： 1、在主管院长领导和医院质量与安全管理委员会指导下，对各专业质量进行全程监控； 2、制定并完善专业评价标准，每月对临床、医技科室进行检查、评价，定期对科室服务能力进行评估； 3、每月抽查关键环节、重点部门、薄弱环节质量管理开展情况，提出干预措施并进行反馈； 4、收集各科室质量与安全管理小组反馈的科室终末质量统计结果，分析、确认后进行通报并提出整改意见； 5、每月向医院提交质量与安全量化考核结果，并与绩效考核挂钩。 医院职能部门考核评价标准： 一、 医务科工作质量考核标准 日期： 年 月 日 得分： 考核项目 考核标准 分值 得分 质量管理 每月有明细的工作计划。每月对全院临床、医技科室查房1次，（查房内容有计划进行）无计划、未组织、总结，每少一项扣2分。 8 每月根据业务查房的结果（查看原始记录及汇总），分析存在问题，每月召开一次科主任例会，对问题进行协调解决，并落实整改情况，未召开例会扣2分，未对业务科室问题进行汇总分析扣2分，无相应措施及对策扣2分。编写《医疗质量简报》于每月8日之前上交到质管办，分析存在问题，采取相对应的措施及对策，并落实整改情况，未编写简报扣2分，无相应措施及对策扣2分，未落实整改情况扣1分。 20 每季度组织召开医疗保健质量管理委员会会议，未组织不得分。 3 核心制度 每月按照计划督查各科室核心制度落实情况1次，并有记录，未督查扣2分，无记录扣1分；对于科室执行核心制度不到位的情况（指出具体问题），提出整改意见，未提出整改意见扣1分。 10 医疗纠纷 针对每起医疗纠纷、医疗事故进行调查处理，召开院内医疗质量管理委员会讨论，分析原因、提出整改措施、确定责任人及处罚意见，缺少一起纠纷或事故讨论扣3分；每半年对医疗纠纷、医疗事故汇总分析报告一次，缺汇总分析报告一次扣5分。 5 病历管理 每月做好各科室病历质量监督工作，做到有抽查，有记录，有反馈，有督促，有总结，每少一个科室扣1分。 10 诊疗规范 每月检查各科室开展诊疗、检查情况，协助药剂科对合理用药、急救药品管理情况进行督查，对专病专治和跨专科会诊的执行情况进行督查，并对违规现象落实处罚制度，无督查记录扣3分，发现不合理现象未按要求进行讲评、通报、制定整改措施、落实奖惩制度，每1例扣1分。做好院内会诊组织管理工作，每月汇总会诊情况并进行总结分析。每少一次扣1分。 15 临床路径、DRGs 按临床路径质量管理与持续改进要求，列出病种指标，开展医疗质量管理与控制工作， 每月对临床路径病例进行质控、统计、汇总、反馈，每少1项扣1分。（DRGs部分：每个临床