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医疗保健质量与安全管理持续改进评价标准 （一）门诊医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行） 考核部门： 考核者： 被考核科室： 总计得分： 日期： 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 得分 1.患者安全目标 1.科室建立查对制度并在工作中落实。 2.有危急值可追溯记录及处理记录。 3.鼓励患者参与医疗安全管理。 4.不良事件报告制度。 1.抽查日常病历，检查患者安全落实情况。 2.检查危急值登记、处理情况。 3.检查不良事件报告率。 10分 考核要点一项达不到要求扣2分。 2.组织纪律 1、医生按时出门诊，不得迟到早退，不得以任何原因停诊。 2、门诊出诊时间相对固定，科室医生轮流坐的门诊不允许停诊，独立门诊公休停诊应将停诊通知贴在门上告知患者。 3、停诊休息医生接到电话后须20分钟内到岗，不得推诿患者，若不能到岗，须提供替代方案。 4、工作人员着装规范，上班时衣帽整齐、干净，不穿拖鞋，挂牌上岗，态度和蔼，耐心细致。 5、上班坚守工作岗位，不脱岗，不串岗，不做私活，不玩手机。 6、下班应关水电、关空调， 7、按时参加医院及科室组织的培训及会议。 1、抽查 2、不定时对出诊进行 巡查 10分 1、迟到早退，无故停诊、扣2分。 2、一月内改动出诊时间超过1次，扣1分；未通知，扣5分；科室轮流坐诊的门诊停诊一天扣5分。 3、衣着不规范，扣2分。 4、停诊医生未按规定到岗、推诿患者，扣2分。 5、未坚守岗位，发现一次，扣2分。 6、下班未关水电、空调，扣3分。 7、未按医院要求参加会议，扣5分。 3.患者知情同意制度 1、医务人员完成本岗位诊疗后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2、凡病人拒绝留观、住院、治疗，应在病历上记载不留观、住院、治疗可能产生的后果，并有病人签字 抽查 10分 1、未执行首诊负责制，扣5分。 2、病人拒绝治疗，未签字者，扣2分。 4.门诊病历质量管理 1、门诊病历书写率100%，书写合格率≥95%。 2、门诊诊疗信息登记完整 3、门诊复诊预约登记信息登记完整 4、不定期抽查门诊病历 1、查门诊病历 2、查登记本 15分 1、未为患者书写病历或者不合格扣2分。 2、每缺一项扣1分。 3、每缺一项扣1分。 4、不定期对门诊病历进行检查，按门诊病历质量评分标准进行评分和奖惩。 5.投诉管理 1、服务态度（包括导医）。 2、被患者或职工投诉一次，确定情况属实后扣5分 3、投诉院外指定地点购药。 4、满意度调查。 5、私收费。 抽查 20分 1、服务态度差，扣10分。 2、投诉一次扣10分 3、被患者投诉到院外指定地点购药扣10分。 4、满意度调查合格率≤90%，扣5分。 5、发现私收费者，扣10分。 5.门诊管理考核 严格执行首诊负责制，不得推诿病人。 22、服从领导安排，按时完成任务，如有特殊情况（包括上级部门及医院的临时指令性任务、突发公共卫生事件的紧急抢救等）不能按时出诊，出诊专家须及时向门诊部报告。 3、3、急危重症、年老体弱患者优先处置。 4、4、按要求开具诊断证明，不得出具虚假医学证明文件。书5、医务人员应主动报告医疗安全不良事件，对漏洞差错要主动上报。 6、医务人员在临床的诊疗活动中，遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章和诊疗常规。 抽查门诊病历记录 10分 凡推诿病人，发现一例或受其他科室举报扣当事人5分。 不服从安排造成后果，扣2分；特殊情况不能出诊未及时报告，一次扣2分。 急危重症患者，未优先处置，一次扣2分，造成不良后果扣5分。 出具虚假证明，一经查实，当事人扣5分。 未主动上报医疗安全不良事件，扣5分；主动上报，对预防医疗隐患有帮助，且科室无责任加1分，有责任不扣分。 不符合法律、法规、规章和诊疗常规，扣5分。 6.会诊制度 1.会诊单格式及填写规范（申请及会诊时间记录到分）。 2.院内急会诊应当在会诊请求出发后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.进行院内多学科会诊，由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。 4.会诊后及时书写会诊讨论记录。 5.将会诊意见记录到病程记录中（或门诊病历）。 1.查看会诊单 2.查看会诊病历 3.查看会诊讨论记录本 10分 1.未书写会诊讨论记录扣3分。 2.会诊意见未记录到病程记录中扣3分。 3.其余每项扣1分。 7.转科转院记录本 记录本及时登记内容完整。 查看记录本内容登记情况 5分 每项不符合考核要点扣2分。 8.依法执业 1.严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2.严格执行人员准入制度。 3.严格执行技术准入制度。 4.严格资格许可授权制度。 1.检查有无本专业诊疗指南、技术操作规程规范