超声报告书写规范与思维.pptVIP

当前第31页\共有48页\编于星期三\15点 当前第32页\共有48页\编于星期三\15点 当前第33页\共有48页\编于星期三\15点 当前第34页\共有48页\编于星期三\15点 随着国家颁布的新的医疗事故处理条例的实施，已把医务人员推到矛盾的主要方面。病历文书是档案资料，也是处理判断纠纷的主要依据，影像诊断报告是重要的病历资料组成部分，所以对影像工作者来说，应高度重视，不能有半点马虎。要有高度的责任意识、法律意识很强的自我保护意识。 当前第1页\共有48页\编于星期三\15点 第一部分：超声报告的思维 -------哲学思维 当前第2页\共有48页\编于星期三\15点 1 客观反映 影像学是通过主观图像反映客观的人体结构，超声也不例外，其对客观人体的反映不仅表现在超声报告的描述中，而且表现在其诊断结论中 。 当前第3页\共有48页\编于星期三\15点 包括姓名、年龄、性别、住院号、超声号和图象记录方式等。 当前第4页\共有48页\编于星期三\15点 1.1描述方面 通过描述病变位置、形态、大小、边缘、内部回声、周围情况、血流信号等，超声医生对病变情况可得出一具体印象。 叙述部分（看图说话） 即在全面观察的基础上，按照一定顺序进行医学术语的描述。 当前第5页\共有48页\编于星期三\15点 但超声反映病变的各方面有时也应有所侧重。如在巨大腹部肿块的描述中，应重点客观反映其有无包膜，与周围组织（包括周围脏器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有无肿大淋巴结，有无其他脏器转移，因为此时了解巨大肿块周围关系及肿块能否切除是临床最关心的问题。而在乳腺小结节的描述中，除了准确的位置描述外，重点反映其良恶性的特征成为大家最关心的问题。此时结节的形态边缘及其内有无微钙化成为重点。因为该结节的良恶性特征将提示临床下一步的治疗是继续随访还是近日手术。 当前第6页\共有48页\编于星期三\15点 必须突出重点，养成循序渐进的良好习惯，在全面细致观察的基础上，在书写每一份具体报告时都应当有所侧重，突出重点，而不应千篇一律。 当前第7页\共有48页\编于星期三\15点 1.2结论方面 由于超声图像只是对患者病理解剖的反映，不能代替病理，况且存在一图多病，一病多图的现象，其反映病变的位置、形态、大小、物理性质（实性，液性，混合性）是客观的，而对病变的性质是推断的结果，所以在超声结论中应多用可能、考虑、符合等推断性词语，这样也可为临床提供更大的思维空间，不应直接下某某Ca的诊断，因为所有疾病的超声诊断准确率都不可能是100％。结论中客观反映病变的位置来源及物理性质，推测其病理诊断，才能有助于临床得到客观准确的信息，避免误导。 当前第8页\共有48页\编于星期三\15点 2 矛盾的观点：抓住矛盾的主要方面 术后病人进行检查时，其矛盾的主要方面多由术前的疾病转化为术后的并发症，而术后并发症中最常见为感染及出血等，掌握其特点，对重点部位（如手术区周围，膈下等）仔细检查，多能得出正确结论。而在急性创伤的患者中其矛盾的主要方面为外伤后疾病，其在超声表现中多为积液，对肝肾，脾肾隐窝，剑下，盆腔进行检查就能迅速得出结论。 当前第9页\共有48页\编于星期三\15点 要针对临床的问题进行回答：诊断报告必须针对临床医生希望了解的问题进行回答，如果报告没有明确的针对性，不能回答临床的问题，就不能认为是一份好的报告。 当前第10页\共有48页\编于星期三\15点 3 统一的观点3.1 与其他影像方法的统一 基于同样的人体解剖学、病理学基础、超声、CT、MR等用不同的成像原理，反映同样的病变，其得出的结果是相统一的。 当前第11页\共有48页\编于星期三\15点 3.2 与临床医学的统一 超声医学为临床医学提供患者信息，反过来又从临床医学中得到患者信息，从而更准确地作出判断，二者在为患者服务方面是一个统一的整体。 当前第12页\共有48页\编于星期三\15点 4 发展的观点4.1 疾病及对其认识的发展 所有的疾病都有其发展的过程，认识其过程在超声工作中十分重要。如肝脓肿、血管瘤、胚胎停育、血栓等 认识的发展性，要求超声医生不断要不断学习新知识，以适应其要求。 当前第13页\共有48页\编于星期三\15点 图象记录 采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 当前第14页\共有48页\编于星期三\15点 5、超声提示（超声诊断） 根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。 当前第15页\共有48页\编于星期三\15点 6、提出建议 通过超声扫查，如有下列情况者应提