《伤寒论》柴胡类方论治少阳.docx

《伤寒论》柴胡类方论治少阳 “柴胡汤”包括6种柴胡方剂，即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙牡蛎汤。这六种处方构成了治疗少阳病的处方。由于少阳位居半表半里,既是太阳病传入阳明的枢机,又是三阳病传入三阴的枢机,因此决定了少阳病多有兼夹,并且有兼表兼里、兼实兼虚之不同。历代对柴胡类方剂的认识各有不同,但近代基本趋于一致,即小柴胡汤是治疗少阳本证的方剂,大柴胡汤和柴胡加芒硝汤是治疗少阳病兼阳明腑实的方剂,柴胡桂枝汤是治疗少阳病兼表的方剂,柴胡桂枝干姜汤是治疗少阳兼水饮内结的方剂,柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗伤寒误下,邪气弥漫少阳的方剂。然就临床所见,以上分类似有不妥,试论如下。 1 从《有道论》中看《有津的统一制剂的构成 少阳本证是指典型的少阳病证候,少阳病是外感热病发展过程中由表入里的中间阶段,其基本病机为胆火内郁,枢机不利,主要症状为口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食等。治疗当以和解少阳为基本法则。小柴胡汤用柴胡、黄芩和解枢机、清利肝胆,是治疗少阳病往来寒热、胸胁苦满的主要药物;生姜、半夏和胃降逆,主要针对呕吐和默默不欲饮食的症状;炙甘草、大枣补益中气,防邪内传;人参甘寒(《神农本草经》),顾护阴液,并用于治疗因发热、呕吐导致的津液不足之证。在这里需要注意的是,张仲景补气一般用炙甘草,生津用人参,这一点可以从《伤寒论》中多个方剂得到证实,比如用炙甘草补气的方剂有炙甘草汤、甘草泻心汤和栀子甘草豉汤;用人参生津的方剂有白虎加人参汤、四逆加人参汤、小柴胡汤口渴加重人参用量等。小柴胡汤和解少阳枢机,能外解半表之邪,内清半里之热,不管对具体药物的解释如何,本方是治疗少阳本证的方剂。 若把大柴胡汤作为治疗少阳本证的方剂,恐怕就有不妥。多数方书都认为本方治疗少阳兼阳明腑实之证,但笔者认为有三点不妥。第一,治疗少阳兼阳明腑实证的方剂已经有一个柴胡加芒硝汤,张仲景不可能治疗同一种兼证用两个方剂。第二,仲景以大小成对命名方剂,有两个基本条件。其一,凡名同者,其间必有密切联系,治疗之主证必然相同,若各治一证,甚至南辕北辙,何以分大小。不同的事物,是无法简单以大小作比较的。其二,就仲景六对以大小成对命名的方剂来看,大汤所治疗的病情重,其汤药力强,小汤所治疗的病情轻,其汤药力弱。少阳本证主方仍为小柴胡汤,大柴胡汤是对小柴胡汤治疗不足的一个补充,即邪重而正气不甚虚弱之时,当用大柴胡汤治疗。因此,《伤寒论》中大柴胡汤的病机是邪传少阳,邪实而正不甚虚,与小柴胡汤同为治疗少阳本证而设,但小柴胡汤祛邪兼以扶正,治疗范围较广,不管病在何经,只要见到少阳一证,即可用之;而大柴胡汤专为祛邪而设,治疗范围固定。第三,从《伤寒论》103条“呕不止,心下急”、136条“热结在里,复往来寒热”以及165条“心中痞硬,呕吐而下利”的大柴胡汤主证,均不能看出阳明腑实证的标志,而“呕不止”、“心中痞硬”反是阳明禁下之证。204条“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”和205条“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”即为明证。可见大柴胡汤在《伤寒论》中并不是治疗少阳兼阳明腑实的方剂,而是治疗少阳本证重证的方剂。 2 方“和”“全” 少阳兼证是指在少阳本证的基础上兼有他经证候,治疗就应当在和解少阳的基本原则下兼治他经病症。《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机,所以少阳病多有兼见证。少阳是表里之枢,外临太阳,内近阳明,故有少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼阳明里实的柴胡加芒硝汤证。少阳又是三阳病传入三阴的枢机,三阴以太阴为首而临近少阳,故有少阳兼太阴虚寒的柴胡桂枝干姜汤证。如此,则兼表兼里,里实里虚具备,少阳为枢之意义才完美。病涉三阳,治从少阳,是《伤寒论》合病治疗的基本法则,故又有治疗病涉三阳的柴胡加龙骨牡蛎汤。 在少阳兼证诸方中,少阳兼表的柴胡桂枝汤,少阳兼里实的柴胡加芒硝汤已经得到公认,只作以简述。特别值得提出的是少阳兼太阴里虚的柴胡桂枝干姜汤和三阳同病的柴胡加龙骨牡蛎汤。 柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤合方而成,用小柴胡汤和解枢机,以治少阳,用桂枝汤调和营卫,以解太阳。二方相合,则治疗少阳兼表的“发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结”的太少两经病证。所以,本方作为少阳兼表的主治方剂已无可置疑。 柴胡加芒硝汤一般认为是治疗少阳病兼阳明里实,误下正伤的方剂,并认为本方与大柴胡汤证治相似而攻邪力弱。然细推仲景本意,本方实为治疗少阳兼阳明的主方。仔细研读仲景103条和104条原文,我们可以发现,大柴胡证“太阳病,过经十余日,反二三下之”,没有导致正虚,本方仅以丸药下之,竟然导致正虚,岂不怪乎?况仲景在104条中明确提出“日晡所发潮热”的阳明里实热型,并断言“