《伤寒论》大柴胡汤方证新解.docx

《伤寒论》大柴胡汤方证新解 通过处方研究和验证的方法，解释“伤寒论”的处方和症状，不仅是一种学习“伤寒论”的重要方法，也是有效临床使用经典方剂的前提。通过对经典方剂药物的组成和反应，我们可以更好地把握“相对处方和相对处方”的旧观点，更好地使用经典方剂。大柴胡汤在《伤寒论》中凡三见,其主治病证各有不同,本文试对其组方思路进行解读,以揭示大柴胡汤运用之本质。 《伤寒论》大柴胡汤方,药物组成:柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(洗),生姜五两(切),枳实四枚(炙),大枣十二枚(擘)。 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。 1 大柴胡证—大柴胡汤证为少阳之实证(小柴胡汤证之重证) 小柴胡汤方组成是:柴胡半斤,黄芩三两,半夏半升,人参三两,生姜三两,大枣十二枚,炙甘草三两。可见,大柴胡汤为小柴胡汤去人参、甘草,加芍药、枳实、并加重生姜用量而成,为什么以此加减,这要从《伤寒论》第103条中解读。第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”本证由太阳病变化而来,即初为太阳病,后来病邪入里,离开太阳经,所谓“太阳病过经十余日”,即病邪离开太阳经十余日。但病邪入里传入何经?文中未有明述,假如传入阳明,形成腑实证候,则当使用下法治之。然原文却云“反二三下之”,即是说不应下而下,从而否定病入阳明腑实。而再从“后四五日,柴胡证仍在者”可知,是为病入少阳,难怪用下法而不愈,此为误治。所幸误下后柴胡证仍在,当可再予小柴胡汤。然后,服完小柴胡汤后,不但呕吐等少阳病症不减,反而出现“呕不止”,试想,由小柴胡证之“喜呕”转为“呕不止”,无疑为病情加重之征,预示少阳邪热壅滞较之小柴胡汤证更重,少阳邪热干犯于胃,而致“呕不止”。还有“心下急”,即胃脘部之拘急疼痛,乃少阳气机郁滞,结聚于胃所致。“郁郁微烦”,亦为少阳气机郁滞表现于神志的症状。此“郁郁”,与小柴胡证之“默默”前后呼应,其病机类似而较重。值得注意的是,这里虽云“微烦”,但并不代表烦躁较轻,而是病位更深之表现。大柴胡证郁热较深,在外表现反而不明显,且如大承气汤证之现“微热”道理一致。正如汪苓友所说:“郁烦为热结于里”。“为未解也”,是说此时再用小柴胡汤已属方证不合,因彼为“喜呕”,此为“呕不止”;彼为“胸胁苦满”,此为“心下急”;彼为少阳邪热之“心烦”,此为内有郁热之“微烦”;彼为神志“默默”,此为神志“郁郁”等等,其全部表现均为少阳病邪之加重,而其中心表现为少阳气机郁滞的加重。可以认为,小柴胡证主要为少阳枢机不利,而大柴胡证则为少阳郁滞化热,即大柴胡证为小柴胡证之重者。少阳郁热在里,非和解所能解除,宜“与大柴胡汤,下之则愈”。大柴胡汤和解、通下并用,较之小柴胡汤,通下泄热的作用较强,与本证少阳郁热较为适宜。 正因如此,所以用小柴胡汤去人参、炙甘草,重用生姜,再加芍药和枳实。为何去人参、炙甘草?因两药甘温壅滞,不利少阳郁热之开泄;加重生姜用量是为加强和胃止呕之力,以治“呕不止”;加芍药,以缓急止痛,而应对“心下急”;加枳实之意,乃因本证气机郁滞较重,病位较深,故用枳实破气散结,通泄郁火,并能通调大便,促使郁热从下而去,待气机一开,郁热即散,心烦自除。总之,通过此解读使我们认识到,大、小柴胡汤证的关系是一个疾病的两个不同阶段,大柴胡汤证是小柴胡汤证的重证。如果我们把小柴胡证看作一个少阳经证为主的话,那么大柴胡汤证就是少阳之腑实证了。正如阳明病有热证、实证一样,少阳病亦有热证、实证之分,小柴胡证为少阳之热证,大柴胡证为少阳之实证。 临床来看,少阳腑实证常见于肝胆疾患,如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等,这些疾病往往有恶心呕吐、胁痛或胃脘疼痛、心烦不宁之表现,符合大柴胡汤证之呕不止、心下急、郁郁微烦的症状特征。笔者临床常用大柴胡汤治疗少阳实证,曾治一50岁中年女性,患胆囊炎并发胆结石(泥沙样结石)多年,经常右胁痛,牵及肩背,曾几次因夜间剧痛急诊住院治疗。本次发作已经近半月,右胁疼痛牵引背部,恶心,厌油腻,腹胀,大便不爽,口苦。舌苔薄黄略腻,脉弦。辨为湿热壅滞肝胆,经络阻滞不通,脾胃运化失常。处以大柴胡汤加味:柴胡15 g,黄芩10 g,法半夏10 g,白芍18 g,枳壳10 g,姜黄12 g,郁金15 g,金钱草30 g,海金沙(包)10 g,连翘15 g,鸡内金10 g,生大黄(后下)6 g,生姜6 g,炙甘草3g。连服14剂,诸症悉平。后以此方加减,服50余剂,B超显示:泥沙样结石明显减少。 2 大胡汤治疗肝郁气的临床价值 《伤寒论》创制了“柴胡剂”,为后世所喜用,其配伍规律一般有两种:一是柴胡配黄芩,称为“柴芩配”,用于和解少阳、