WS_T 500.38-2016电子病历共享文档规范第38部分：住院病程记录日常病程记录.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.38—2016第38部分：电子病历共享文档规范日常病程记录住院病程记录Specification for sharing document of electronic medical record-Part 38 : Inpatient progress note--Daily record for course of disease2017-02-01实施2016-08-23发布发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 WS/T 500.38--2016次目1前言范围1?规范性引用文件术语和缩略语34文档内容构成.+5文档头规范.5.1文档活动类规范参与者类规范5.25.3关联活动类规范6文档体规范6.1章节构成6.2主要健康问题章节6.3诊断记录章节办事6.4 医嘱章节86.5 治疗计划章节6.6用药章节11附录A（资料性附录)日常病程记录文档示例 WS/T 500.38--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门(急)诊病历；-第3部分：急诊留观病历；-第4部分：西药处方；一第5部分：中药处方；-第6部分：检查报告；一第7部分：检验报告；一第8部分：治疗记录；一一第9部分：-般手术记录；-第10部分：麻醉术前访视记录；-第11部分：麻醉记录；一第12部分：麻醉术后访视记录；一第13部分：输血记录；-第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：部宫产记录；-第17部分：一般护理记录；一第 18部分:病重(病危)护理记录;第19部分：手术护理记录；一第20部分：生命体征测量记录；一第21部分：出人量记录；-第22部分：高值耗材使用记录；-第23部分：人院评估；一第24部分：护理计划；-第25部分：出院评估与指导；—第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书;；第28部分：输血治疗同意书;第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；一第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情同意书；—第 32 部分:住院病案首页;-第33部分：中医住院病案首页;—一第34部分：入院记录；—一第35部分：24小时内人出院记录；-第36部分：24小时内入院死亡记录；第 37 部分：住院病程记录首次病程记录;Ⅲ WS/T 500.38--2016第38部分：住院病程记录日常病程记录;第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第41部分：住院病程记录交接班记录；转科记录;第42部分：住院病程记录阶段小结；第43部分：住院病程记录抢救记录；第44部分：住院病程记录-第45部分：住院病程记录会诊记录；第46部分：住院病程记录术前小结；-第47部分：住院病程记录术前讨论;第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；-第49部分：住院病程记录出院记录;；死亡记录；-第50部分：住院病程记录第 51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；一第52部分：住院医嘱；N第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第38部分。本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本部分起草单位：中国人民解放军总医院、无锡市中医医院、华中科技大学同济医学院。本部分主要起草人：刘丽华、刘建超、姚远、刘月辉、沈崇德、童思木、申刚磊、陈敏、马敬东、夏晨曦、张斌、涂辉、邓朝辉。IV WS/T 500.38-—2016电子病历共享文档规范第38部分：住院病程记录日常病程记录1范围WS/T500的本部分规定了日常病程记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的日常病程记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1业务文档内容构成基数信息模块文档构成1..1」文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录人者信息1..1文档管理者信息0..*关联活动信息1..1主要健康问题章节0..1诊断记录章节0..1医嘱章节文档体0..1治疗计划章节0..1用药章节1 WS/T 500.38-—2016-5文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表 2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据基数元素名称说明与描述元标识符1..1地域代码，CN代表中国[re