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桡骨远端关节内骨折两种内固定治疗的疗效比较 仰骨远端骨折是人类最常见的骨折，约占急骨折的1.6%。对于复位困难或者复位后无法维持复位状态的桡骨远端骨折,常采用手术治疗,以期取得更好的腕关节功能。目前,手术治疗桡骨远端关节内骨折主要有两大类方法,一类是切开复位钢板内固定术,可以细分为掌侧及背侧钢板固定、普通钢板及锁定钢板内固定等。一类是外固定支架外固定术,可以细分为闭合复位外固定支架外固定术及有限切开克式针内固定结合外固定支架外固定术。通过上述治疗方式有大量的文献报道,并未达成一致的观点。 对于桡骨远端骨折治疗方式需要具体问题具体分析,没有哪一种治疗方式可以解决所有的桡骨远端骨折,需要考虑骨折类型、患者年龄、是否为开放性骨折、骨质疏松情况、是否合并其他相关部位损伤等情况。笔者通过对照比较掌侧锁定板内固定术和外固定支架术2种手术方式治疗桡骨远端关节内骨折的临床资料,旨在探讨:①将术后影像学数据及主客观功能评价统计出来,进行分析,比较术后效果;②以期提高对桡骨远端关节内骨折手术治疗的认识。 1 数据和方法 1.1 外固定支架手术组 43例桡骨远端关节内骨折患者,其中男性31例,女性12例;年龄18~68岁,平均年龄35.16岁。分为2组,即内固定术组(采用掌侧锁定板)和外固定支架术组。 内固定术组25例,其中男性20例,女性5例;年龄18~68岁。左侧12例,右侧13例,合并其他部位损伤10例。根据内固定研究协会(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen,AO)分型:B1型3例,B2型2例,B3型6例,C1型6例,C2型3例,C3型5例。骨折移位情况:掌倾角-35°~27°(-10.2°±6.7°)。尺偏角0°~17°(9.5°±2.9°),桡骨短缩0~13(6.5±1.9)mm。伤后距手术时间7~19(9.3±3.7)d。 外固定支架术组18例,其中男性11例,女性7例;年龄22~59岁。左侧10例,右侧8例,开放性骨折8例(GustiloⅠ°6例,GustiloⅡ°2例),合并其他部位损伤11例。根据AO分型:C1型2例,C2型5例,C3型11例。骨折移位情况:掌倾角-23°~16°(-8.7±4.1),尺偏角0°~13°(8.4±2.7),桡骨短缩0~16(5.8±1.7)mm。伤后距手术时间1~15(5.8±5.2)d。 1.2 方法 1.2.1 x-ct成像 设备:普朗PLD6800型X射线机;日立DHF-105CX C型臂;美国GE公司64排螺旋CT。 摄腕关节正、侧位X射线片,必要时行CT扫描及三维CT重建。注意避免漏诊腕部其他骨折,合并其他器官损伤或者其他部位骨折时根据病情决定治疗顺序,待病情平稳后再治疗桡骨远端骨折。 1.2.2 桡骨骨折的固定 内固定术组:采用臂丛神经阻滞或者全身麻醉,取掌侧Henry切口,在桡骨远端的掌侧做纵形皮肤切口,始于桡骨干,止于远侧腕横纹。显露桡骨远端,必要时切开关节囊直视下整复桡骨关节面。复位骨折,恢复桡骨的长度、掌倾角、尺偏角,用克氏针临时固定。选择长度适当的斜T形锁定钢板(德国王牌公司提供),置于桡骨掌侧,调整钢板位置,用1枚克式针穿过远端定位孔,尽量使钢板远端螺钉位置靠近关节面,骨折严重粉碎者,加用克氏针或拉力螺钉固定。 外固定支架术组:采用臂丛神经阻滞或者全身麻醉,先闭合钻孔拧入桡骨螺钉2枚(直径4 mm)及拧入第2掌骨螺钉2枚(直径3 mm),安置连接杆和钉栓,在C型臂X射线机透视下复位,上紧螺钉和锁紧装置,根据骨折类型及术中实际情况决定复位后位置。关节面复位不佳或者粉碎性骨折复位后不稳定的患者,辅以有限切开克氏针内固定或者经皮克式针有限内固定。 1.2.3 外固定支架的使用 术后进行常规预防感染、消除肿胀等治疗,术后2~3 d拍腕部正侧位X射线片。内固定术组术后一般采用短臂石膏托外固定3~4周,早期活动手指,进行肌肉收缩等康复功能锻炼,术后3~4周去除石膏,行腕关节功能锻炼,但是不宜早期进行持重和力量性训练,逐渐增加力量锻炼。 外固定支架组注意螺钉及克式针的消毒,每天用乙醇溶液消毒2次,注意去除钉道口处的分泌物。术后2~3周根据复查X射线情况将外固定支架调整到功能位,术后4~6周根据情况拔除克式针,并且根据骨折愈合情况选择合理时间去除外固定支架。术后即刻活动手指,行康复功能锻炼,去除外固定支架后行腕关节功能锻炼。 1.2.4 术后骨折愈合情况和主观功能评估 通过患者复查、电话及问卷调查收集资料。术后2~3 d、1个月、2个月、3个月、6个月、12个月行X射线片测量,评估术后不同时期骨折愈合情况,测量掌倾角、尺偏角、桡骨长度、桡骨长度丢失情况;复查时检查腕关节屈伸、旋前-旋后等活动度(range of motion,ROM)、握