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儿童肱骨上骨折手术治疗62例报告 手臂骨折是儿童常见的骨折。虽然仅占儿童骨折的3%，但也存在许多并发症。接受治疗的儿童骨折的治疗是争意性的，治疗不当将导致严重的后果。文献报道国内提倡手法复位, 石膏、夹板外固定或牵引治疗, 但复位不满意, 固定不牢靠, 并发症多, 疗效不肯定。笔者从1999年1月~2008年1月共收治儿童不稳定型肱骨髁上骨折62例, 均采用手术复位皮内交叉克氏针内固定治疗, 获得较好疗效, 现报道如下。 1 临床数据 1.1 骨折类型及位移 共62例, 男性39例, 女性23例;年龄4~15岁, 平均9岁。其中跌伤45例, 交通事故6例, 高处坠落伤11例;伸直型26例, 屈曲型36例, 尺偏型45例, 桡偏型10例, 粉碎型5例, 陈旧性骨折2例;伴血管神经损伤6例, 开放性损伤7例。伤后就诊时间半小时~2月。骨折移位均较明显, 按Glantland评分标准 (1型:无移位或轻微移位;2型:骨折有移位, 但非完全移位;3型:骨折完全移位) , 本组均为3型骨折。一般病例伤后手术时间为2小时到1周, 其中50例为急诊手术, 陈旧性骨折按择期手术处理 1.2 术后微创固定 选用臂丛麻醉, 静脉复合麻醉或全麻, 麻醉成功后, 患者仰卧, 消毒、铺巾, 患肢屈肘置于胸前, 取肘后正中“S”型切口, 避开尺骨鹰嘴突起, 切开皮肤、深筋膜, 纵型切口肱三头肌及部分筋膜, 行骨膜下剥离, 清除血肿或纤维疤痕粘连组织, 暴露骨折部, 特别是冠状窝和鹰觜窝。将硬化粘连组织、碎骨片彻底清除, 充分松解。尽可能不打开关节囊, 在屈肘位骨撬拨复位, 术者左手四指在肘后按压骨折远端, 拇指在切口反向触及骨折近端并按压, 同时可了解复位情况, 有无尺偏、桡偏和旋转。助手协助固定前臂保持良好复位, 术者持电钻于内外踝交叉钻入1.5~1.8mm克氏针过近端对侧骨皮质固定。被动活动肘关节, 骨折部分无反常活动, 检查无偏移旋转, 复位固定满意, 折弯针尾, 留5~8mm紧贴骨面固定于皮下, 近端出对侧骨皮质在5mm左右。因皮下可在尺神经沟处触到滑动的尺神经, 勿需作神经移位, 尺侧进针点选在尺神经沟内侧, 针尾折弯方向避开尺神经沟。置半管引流, 肱三头肌只缝合腱膜, 关闭切口。 1.3 术后术后处理 屈肘90度悬吊于胸前, 止血、消炎、脱水消肿对症治疗。48h拔出引流, 麻醉作用消失即可进行掌指功能活动, 术后3天肿胀减轻即开始肘关节伸屈活动, 根据术后第二天摄片复查情况, 若无明显骨折间隙及内外翻、旋转等潜在不稳定因素, 一般不作石膏外固定。换药时可在患者能耐受情况下辅以适度被动功能锻炼, 术后半月、一月、三月、半年定期摄片复查, 了解骨折愈合情况, 一般在两周后即可看到骨痂生长, 三月骨性愈合, 在局麻下拔出克氏针。 2 疗效判定标准 根据邱耀元等的评分标准:优:肘关节伸屈活动受限10度以内, 肘内翻小于5度。良:肘关节伸屈活动受限11到20度以内, 肘内翻6到10度。可:肘关节伸屈活动受限21到30度, 肘内翻11到15度。差:肘关节伸屈活动受限大于30度, 肘内翻大于15度。 本组病例按上述标准进行疗效判断:优49例, 良6例, 可5例, 差2例。疗效判定为差者是因出院后, 在术后1月因外侧髁克氏针尾磨破皮肤, 伤者自行拔出且未及时来院处理。表现为关节僵硬伸屈活动范围40度, 术后3月未复查, 外侧髁克氏针已不存在, 肘外翻5度, 可进食, 漱口, 穿衣, 对日常生活无重大影响。摄片发现关节间隙变窄, 骨折线消失, 无骨化性肌炎。给取出内固定, 嘱强化做抬举提位负重功能锻炼, 半年后随访功能有明显改善, 伸屈活动范围60度。 3 不同类型骨折治疗的适应证 肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童, 常伴有严重的并发症, 常见的并发症有神经损伤、肌间隔综合症、肘内翻畸形等, 并发症可来源于损伤本身, 也可来源于治疗过程, 其治疗方法一直有争议。过去国内多主张手法复位, 夹板、石膏外固定或牵引治疗, 但对于不稳定型肱骨髁上骨折, 疗效不尽满意, 治疗上不一定一味强调闭合复位, 手术是积极有效的方法。理由如下: (1) 闭合复位几乎很难达到解剖复位, 难以解除肌筋膜内因出血、水肿而增高的压力。 (2) 夹板固定需不时作调整, 骨折部位易移动, 反复手法复位必然加重周围软组织损伤, 石膏固定者3~5天肿胀消退后骨折部位失去良好固定, 易出现再移位。 (3) 中后期血肿机化易发生创伤性骨化, 必然影响关节功能恢复, 导致关节僵硬。 (4) 若伴有血管神经损伤或肌筋膜室综合症, 处理不当将导致福克曼氏肌挛缩的严重后果。肘内翻是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症, 可发展为福克曼氏肌挛缩的严重后果。近年来由于认识到肱骨髁上骨折引起肌间隔综合症的原因主要是