WS_T 500.32-2016电子病历共享文档规范第32部分：住院病案首页.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.32—2016电子病历共享文档规范第32部分：住院病案首页Specification for sharing document of electronic medical record-Part 32 : First page of hospital medical record2016-08-23发布2017-02-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布最麦真 WS/T500.32—2016目次前言II1范围2规范性引用文件3术语和缩略语4:文档内容构成5文档头规范-5.1文档活动类规范5.2参与者类规范.5.3关联活动类规范6文档体规范.-6.1文档体章节构成6.2生命体征章节…106.3诊断记录章节.116.4主要健康问题章节，136.5转科记录章节176.6出院诊断章节186.7过敏史章节226.8实验室检查章节236.9手术操作章节 246.10住院史章节276.11住院过程章节... 286.12行政管理章节306.13治疗计划章节316.14费用章节32附录A（资料性附录）住院病案首页文档示例42 WS/T500.32—2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门（急）诊病历；第3部分：急诊留观病历；第4部分：西药处方；第5部分：中药处方；第6部分：检查报告；第7部分：检验报告；第8部分：治疗记录；第9部分：一般手术记录；第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：剖宫产记录；第17部分：一般护理记录；第18部分：病重（病危)护理记录；第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出人量记录；第22部分：高值耗材使用记录；第23部分：院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书；1第31部分：其他知情同意书；第32部分：住院病案首页；第33部分：中医住院病案首页；第34部分：人院记录；第35部分：24小时内人出院记录；第36部分：24小时内人院死亡记录；第37部分：住院病程记录首次病程记录；II WS/T500.32-2016第38部分：住院病程记录日常病程记录；第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；第40部分：住院病程记录交接班记录；-第41部分：住院病程记录转科记录；第42部分：住院病程记录阶段小结；第43部分：住院病程记录-第44部分：住院病程记录抢救记录；会诊记录；第45部分：住院病程记录术前小结；第46部分：住院病程记录第47部分：住院病程记录术前讨论；术后首次病程记录；第48部分：住院病程记录第49部分：住院病程记录出院记录；死亡记录；第50部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第51部分：住院病程记录第52部分：住院医嘱；-第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第32部分。本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本部分起草单位：北京大学人民医院、北京大学国际医院、华中科技大学同济医学院。本部分主要起草人：王杉、刘帆、王力华、李黎、姚垚、沈丽宁、刘立宇、王国栋、谭红霞、许登峰、姚会新。IV WS/T500.32—2016电子病历共享文档规范第32部分：住院病案首页1范围WS/T500的本部分规定了住院病案首页的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束本部分适用于电子病历中的住院病案首页的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成4业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1住院病案首页文档内容构成文档构成信息模块基数1..1文档活动类信息患者信息1..11..1创作者信息文档头数据录入者信息0..11..1文档管理者信息关联活动信息0..*0..1生命体征章节诊断记录章节1..1主要健康问题章节1..1文档体转科记录章节0..11..1出院诊断章节过敏史章节0..11 WS/T500.32—2016表1 (续)基数文档构成信息模块1..1实验室检查章节文档体0..1手术操作章节0..1住院史章节1..1住院过程章节1..1行政