肝硬化门静脉高压症病人内毒素血症的治疗方法及其对预后的影响.docxVIP

肝硬化门静脉高压症病人内毒素血症的治疗方法及其对预后的影响 门静脉高压症（phc）常伴有内毒素血症。实验表明,门静脉高压时的内毒素血症是肠粘膜屏障通透性增高使肠道内的细菌及其内毒素易位所致。内毒素血症可诱发全身炎症反应综合症(SIRS),最终导致多脏器功能障碍综合症(MODS)。本文通过对PHC患者术前服用中药茵陈小承气汤和应用稀生理盐水碘伏液清洁胃肠道等方法,阻止PHC患者围手术期肠道内细菌及其内毒素易位,使PHC患者术后SIRS、MODS的发生率及死亡率得到了有效控制,现报告如下。 1 数据和方法 1.1 病例选择及诊断标准 选肝硬化门静脉高压症择期手术患者36例,按随机化原则分为两组:①治疗组(A组)18例,男13例,女5例,年龄25~64岁,肝功能检查:Child B级14例,Child C级4例;②对照组(B组)18例,男12例,女6例,年龄24~62岁,肝功能检查:Child B级15例,Child C级3例。36例患者术前均有上消化道出血史,伴有脾亢患者15例,全部患者经胃镜或/和钡餐检查证实均有中~重度的食道静脉曲张。术后参照美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)制定的标准,凡有下列2项和2项以上体征者诊断为SIRS:①体温38℃或36℃;②心率90次/分;③呼吸20次/分或PaCO24.27 kPa(32.3 mmHg);④外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L或未成熟粒细胞10%。MODS的诊断标准参照庐山95全国危重急救医学学术会制定的标准。另设正常对照组(C组)18例为健康献血员,男13例,女5例,年龄21~54岁。 1.2 肠道准备方法 所有A、B两组患者均经过较充分的术前准备,根据具体情况,包括:保肝、补充维生素及能量、纠正低蛋白血症、贫血、出血倾向等。胃肠道准备:A组患者入院确诊后,即服用中药煎剂(茵陈小承气汤:茵陈20 g、山栀子15 g、生大黄15 g(后下)、厚补12 g、积实12 g、加水500 ml,煎成200 ml)100 ml,每天2次和行稀盐水碘伏液(含有效碘0.025%)500 ml每天保留灌肠一次,手术前夜,用稀碘伏液行清洁灌肠。B组则行常规胃肠道准备。根据患者的具体情况术前准备一般在7天左右。 1.3 胃血管支分离 所有病人采用经腹贲门周围血管离断术加胃底环型交锁缝合术。左腹直肌或左肋缘下斜切口,切除脾脏,然后从胃体中部开始沿胃大小弯侧向食管下端逐步分离和去血管化,离断高位食管支、左膈下静脉及胃后静脉,通常分离结扎至贲门上5.0 cm左右血管支;在贲门胃底和胃体之间环型交锁缝合一周,外加浆肌层间断缝合包埋。 1.4 监护及并发症的防治 两组患者均包括:一般处理、重要脏器和功能的监护及各种并发症的防治等。另外A组在术后48小时后经胃管缓慢注入茵陈承小气汤(剂量同术前),闭管2小时,每天2次。 1.5 血浆内毒素水平测定 全部患者入院处理前和进入手术室手术前,采取外周血标本,测定血浆内毒素水平,内毒素采用上海市医学化验所提供的鳌试剂盒检测,单位为Eu/ml。术后定时检测患者的体温、脉搏、呼吸频率及血常规等。 1.6 统计方法 数据用均数标准差(χˉˉ±S)(χˉ±S)表示,用SPSS 8.0统计软件进行t检验和χ2检验。 2 术后不同保护方式的血浆内毒素水平 2.1 C组血浆内毒素水平明显低于A、B两组患者入院治疗前的血浆内毒素测定值(tAC=7.995,tBC=6.943,P0.001),此时A、B组内毒素水平则无明显差别(tAB=0.337,P0.05)见表1。A组患者入院后除一般的术前准备外,即进行中西结合方法进行充分的胃肠道清污措施,至术前,其血浆内毒素水平显著降低(t=3.067,P0.05)。而在术前只作常规胃肠道准备的B组其血浆内毒素水平至术前无明显变化(t=1.760,P0.05)见表2。 2.2 术后A组患者发生SIRS 2例,并发MODS 1例,其中上消化道出血和肝功能衰竭各1例次,无一例死亡。而B组患者出现SIRS 8例(与A组比较有明显差异,χ2=4.985,P0.05),MODS 5例,其中上消化道出血2例次,肝功能衰竭2例次,肾功能衰竭2例次,呼吸窘迫综合征1例次,死亡1例。具体情况见表3。 2.3 A组患者术后胃肠功能恢复速度(以肛门排气时间为准)明显比B组患者要快(t=4.896,P0.001)。具体见表4。 3 不同的肠道清洁去污适应证 胃肠道是体内最大的细菌及其内毒素贮存地,也是重要的代谢和免疫系统。肝脏功能受损、免疫系统功能低下、肠道屏障受损、肠道菌群失衡,均可导致其内活的或死的细菌及其毒素越过肠道屏障进入正常无菌的肠壁组织、肠系膜淋巴结、门静脉及其他脏器,即细菌易位。少量细菌、内毒素这种微小粒子在进入全身血液循环