骨折-下肢骨折(中医骨伤科学十三五教材).pptxVIP

第三节 下肢骨折 下肢的主要功能是负重和行走，故需要良好的稳定结构，两下肢要等长。当下肢发生骨折后，对骨折整复要求高，不仅需要患肢与健肢的长度相等，而且要求对位对线良好。若患肢成角畸形，将会影响肢体的承重力；若患肢短缩在2cm以上者，则会出现跛行。 下肢肌肉发达，骨折整复后，单纯夹板固定难以保持断端整复后的位置，尤其是股骨干骨折及不稳定的胫腓骨骨折，常需配合持续牵引，固定时间也应相对长些，以防止过早负重而发生畸形或再骨折。 股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨干骨折股骨踝上骨折股骨髁间骨折髌骨骨折胫骨髁骨折胫腓骨干骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折 股骨颈骨折 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。股骨颈和股骨干之间形成一个角度称内倾角，又称颈干角，正常值在110°?140°之间。颈干角随年龄的增加而减小，儿童平均为151°,而成人男性为132°,女性为127°。 颈干角大于正常值为股外翻，小于正常值为股内翻（图6-63）。股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，称前倾角或扭转角，正常在12°?15°之间（图6-64）。在治疗股骨颈骨折时，必须注意保持正常的颈干角和前倾角，特别是前倾角，否则会遗留髋关节畸形，而影响髋关节的功能。 图6-63：股骨颈内倾角 图6-64：股骨颈前倾角 股骨头、颈部的血运主要来自三个途径（图6-65）:①关节囊的小动脉来源于旋股内动脉、旋股外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附着部，分为髋外动脉、上干髋端和下干髋端动脉，进入股骨颈，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。②股骨干滋养动脉仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支。③圆韧带的小动脉较细，仅供应股骨头内下部分的血运，与关节囊小动脉之间有吻合支。 此三条血管均比较细小，且股骨头的血液供应主要依靠关节囊和圆韧带的血管。由于股骨头、颈的血运较差，因此，在临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血性坏死两个主要问题。股骨颈骨折常发生于老年人，病率日渐增高。 图6-65：股骨头、颈的血液供应 【病因病机】 由于股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处，负重量大，又因老年人肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，即使受轻微的直接外力或间接外力，如平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部着地，便可引起股骨颈骨折。 青壮年、儿童发生股骨颈骨折较少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力所致，如车祸、高处跌下等。此种股骨颈骨折病人，常合并有其他骨折，甚至内脏损伤。股骨颈骨折若按其部位之不同，可分为头下部、颈中部和基底部骨折三种（图6-66）。 图6-66：股骨颈骨折的部位 头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，故称囊内骨折；基底部骨折因骨折线的后部在关节囊外，故又称囊外骨折。移位多的囊内骨折，股骨头脱离了来自关节囊及股骨干的血液供应，以致骨折近端缺血，不但骨折难以愈合，而且容易发生股骨头缺血性坏死。股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率就越高。 基底部骨折因骨折线部分在关节囊外，而且一般移位不多，除由股骨干髋腔来的滋养血管的血供断绝外，由关节囊来的血运大多完整无损，骨折近端血液供应良好，因此骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率较低。 股骨颈骨折按X线片的表现可分为外展型和内收型两种（图6-67）。外展型骨折常在髋关节外展时发生，多为头下骨折，骨折端常互相嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂直线（水平线）所形成的倾斜角（Linton角），往往小于30°,骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率高。 内收型骨折常在髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，亦可发生在头下部或基底部，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所形成的倾斜角，往往在45°左右，颈干角小于正常值，如角度大于70°时，两骨折端往往接触很少，且有移位现象，骨折处剪力大，极不稳定，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率高（图6-68）。临床上内收型骨折较多见，外展型骨折比较少见。 图6-67：股骨颈骨折的类型①外展型；②内收型 图6-68：骨折线的倾斜角与剪式伤力的关系 目前应用较广泛的还有Garden分类法，将股骨颈骨折分为不完全骨折（GardenI型）、无移位骨折（GardenII型）、轻度移位骨折（GardenEI型）、完全移位骨折（GardenIV型）四种类型。该分类法有助于指导治疗和判断预后。 【诊查要点】 老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和行走，应首先考虑到有股骨颈骨折的可能。有移位的骨折伤肢外旋、缩短，股、膝关节轻度屈曲。囊内骨折足外旋约45°?60°,囊外骨折则外旋角度较大，常达90°,并可扪及大粗隆上移。伤后髂部除有疼痛外，腹股沟附近有压痛，在患肢足跟部或大转子部有叩击痛。局部可有轻度肿胀，但囊内骨折由于有关节囊包裹，局部血液供应较差，其外为厚层肌