护理程序在心源性脑卒中患者护理查房中的应用.pptxVIP

护理程序在心源性脑卒中患者护理查房中的应用 第一部分 病例介绍 病例介绍基本信息：张某某，男性，76岁现病史：2023年4月3日无诱因出现言语不能、伴口角歪斜，右侧肢体活动不利，意识丧失5小时急诊入院，以“大面积脑梗死”收治我科既往史：心房颤动、心功能Ⅲ级、脑梗死病史入院诊断：大面积脑梗死下载删除 第二部分 护理程序的应用 评估项目指 标护理诊断 1.意识： 神经系统2、头痛：CPOT评分：3分1、急性意识障碍格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分：8分，浅昏迷重症患者疼痛评分表(CPOT)2.疼痛2、 疼痛护理程序的应用护理评估与诊断下载删除 评估项目指 标护理诊断 1.脑血管再通，脑血流量增加2.低分子肝素钙5000IU皮下注射3.既往史：房颤；24小时动态心电图结论；循环系统3.有出血的风险4.有再栓塞的风险护理程序的应用护理评估与诊断下载删除 评估项目指 标护理诊断 1.意识障碍，咳嗽反射减弱，卧床时间长2.胸部CT：双肺支气管炎；双肺下叶胸膜下炎性病变呼吸系统5.清理呼吸道无效6.气体交换受损护理程序的应用护理评估与诊断下载删除 评估项目指 标护理诊断 7.营养失调：低于机体需要量1.NRS-2002营养风险筛查评分:4分2.血清白蛋白30.3g/L(2023-4-3)3.入院时胃液潜血（+），禁饮食消化系统护理程序的应用护理评估与诊断下载删除 评估项目指 标护理诊断 1.D-二聚体 377ng/ml2. Caprini血栓风险因素评估：11分VTE评估8.有血栓形成的危险护理程序的应用护理评估与诊断 评估项目指 标护理诊断 10.有皮肤完整性受损的风险1.高危管路：股动脉穿刺鞘管2.中危管路：中心静脉导管3.低危管路：尿管 胃管管路评估9.有感染的风险风险评估1.ADL评分：10分 重度依赖2.压疮评分：12分 高度风险护理程序的应用护理评估与诊断 护理程序的应用护理评估首优中优次优神经系统评估循环系统评估呼吸系统评估消化系统评估VTE评估管路评估风险评估有出血的风险有再栓塞的风险急性意识障碍疼痛清理呼吸道无效气体交换受损营养失调:低于机体需要量有血栓形成的风险有感染的风险有皮肤完整性受损的风险护理诊断 护理诊断护理目标护理措施护理评价有出血的风险：与脑血管再通脑血流增加、使用相关抗凝药物有关控制血压在120-130mmhg/70-90mmhg（4.3-4.20）① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 开始时间结束时间评价效果 未发生再出血护理程序的应用①观察意识瞳孔肢体活动变化，避免引起颅内压增高的因素：环境：卧床休息、病室安静，夜间操作时集中进行，将监护仪的报警声调小。体位：床头抬高30°、保持颈部和躯干轴线、给与患者肩部垫一软枕，预防患者的颈部过度屈曲和旋起，以防胸腔内压的增高，阻碍静脉的回流。气道：持续面罩吸氧5L/分、保持患者呼吸道通畅，做好呼吸道的湿化，按需吸痰。其他：保持大便通畅4-34-20首优问题1——护理目标、措施及评价 护理诊断护理目标护理措施护理评价有出血的风险：与脑血管再通脑血流增加、使用相关抗凝药物有关控制血压在120-130mmhg/70-90mmhg（4.3-4.20)避免出现高灌注体征(4.3-4.7)① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 开始时间结束时间评价效果 患者血压控制在目标范围患者未出现高灌注体征护理程序的应用②进行血压时间窗的设置，严密监测血压每15-30min/次：术后48小时内；乌拉地尔稀释液泵速发生变化时；停止静脉给药时；两峰一谷时段：两次高峰分别为清晨6时到8时和下午5时到8时，低谷为凌晨1时到2时。控制血压在120-130mmhg/70-90mmhg。遵嘱使用降压药物乌拉地尔(10mlNS+乌拉地尔200mg)③ 观察患者是否有高灌注体征如：呕吐、癫痫的发生4-3 4-34-20首优问题1——护理目标、措施及评价4-7 护理诊断护理目标护理措施护理评价有出血的风险：与脑血管再通脑血流增加、使用相关抗凝药物有关患者疼痛评分≤1分(4.3-4.10)① ② ③④ ⑤ ⑥ 开始时间结束时间评价效果④遵嘱使用镇痛药：4.3-4.5使用100mlNS+丙帕他莫2g静脉输入4.7：CPOT评分为4分，加用地佐辛5mg，静脉注射， 2次/日4.10：CPOT评分为1分，停止地佐辛注射 患者未产生疼痛护理程序的应用4-7 4-34-5地佐辛5mg 2次/日首优问题1——护理目标、措施及评价4-10 护理诊断护理目标护理措施护理评价有出血的风险：与脑血管再通脑血流增加、使用相关抗凝药物有关① ② ③ ④ ⑤ ⑥