病案首页质量管理制度.docxVIP

病案首页质量控制管理制度 根据国家卫健委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》等文件精神，为提供病案首页质量，特建立我院病案首页质控制度如下： 我院各科各级医生按照《下载删除住院病案首页数据填写质量规范(2016版)》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页 我院病案首页填写要求如下： 患者基本信息填写要求完整无误。主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、年龄、新生儿出生和入院体重、现住址、出生日期、婚姻状况、工作单位、联系电话等。 主要诊断的选择规范下载删除、正确。主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 出院转归填写要求正确，出院转归填写错误将影响死亡治愈好转率统计的准确性。 手术操作名称填写完整，包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 损伤和中毒的外部原下载删除因不得漏填写且填写准确，不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称 医师签名要体现三级医师制度，三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名 其他医疗信息填写完整：如病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目 无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白 我院病案首页下载删除质量控制实行院科两级负责制。 科室病案质控小组负责对病案首页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 医学资讯科编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷，负责与临床医生沟通，及时返修，促进病案首页规范化填写 病案管理委员会定期组织院级专家对各科终末病案质量进行抽查，并将对病案首页进行下载删除专项质控，将质控结果反馈给质管版办，以提高各科医师病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。