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特别使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年纪：
住院号：
主要诊断：
名称：
规格：
申请使用药物
用法：
数目：
病史及诊断
状况纲要
○预防性用药：（
）
申请用药原因
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（
）
○依据细菌培育结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊建议
会诊建议（临床药师）
会诊建议
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
申请医师：科室主任：申请日期：
药剂科审查人：医务科审查人：发药日期：
注：
以上各项一定填写完好，不得漏项，不然药剂科不予发药；
申请医师一定为拥有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任署名；
本医院特别使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
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