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(完整)二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄 【体征】 1．视诊 两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大心尖搏动可向左移位.若儿童期即 有二尖瓣狭窄，因右心室肥大，心前区可有隆起。 2．触诊 心尖区常有舒张期震颤，患者左侧卧位时较明显。右心室肥大时，心尖搏动左移，并且胸骨左 下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。 3．叩诊 轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常.中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、 3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。 4．听诊 ①局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显,这是二尖瓣狭 窄最重要而又特征性的体征。窦性心律时,由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此期加强；心房颤 动时,舒张晚期杂音可不明显;②心尖区S1亢进,为本病听诊之第二个特征；③部分患者于心尖区内侧可闻及 一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音 (开瓣音),提示瓣膜弹性及活动度尚好。开瓣音在S2 后发生越早，提示左房压高和狭窄严重。如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱和（或）开瓣音消失;④由于肺动脉高 压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P2亢进和分裂；⑤如肺动脉扩张,肺动脉瓣区可有 递减型高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音，于吸气末增强；⑥右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨 左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强；⑦晚期患者可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝 对不规则,有脉搏短绌。 二尖瓣关闭不全【体征】 1．视诊 左心室增大时，心尖搏动向左下移位，心尖搏动强,发生心力衰竭后减弱。 2．触诊 心尖搏动有力,可呈抬举样，在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤。 3．叩诊 心浊音界向左下扩大,晚期可向两侧扩大,提示左右心室均增大。 4．听诊 心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3 ／6级以上全收缩期吹风样杂音,向左腋下和左肩胛下区 传导。后叶损害为主时,杂音可传向胸骨左缘和心底部.S1常减弱，P2可亢进和分裂。严重反流时心尖区可闻 及S3，以及紧随S3后的短促舒张期隆隆样杂音。 主动脉瓣狭窄 【体征】 1．视诊 心尖搏动增强，位置可稍移向左下. 2．触诊 心尖搏动有力,呈抬举样.胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。 3．叩诊 心浊音界正常或可稍向左下增大. 4． 听诊 在胸骨右缘第2肋间可闻及3 ／6级以上收缩期粗糙喷射性杂音呈递增递减型，向颈部传导。主 动脉瓣区S2减弱，由于左室射血时间延长,可在呼气时闻及S2逆分裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退,顺 应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4。 主动脉瓣关闭不全【体征】 1．视诊 心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。 2．触诊 心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动.有水冲脉及毛细血管搏动等. 3．叩诊 心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形. 4．听诊 主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，以前 倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样 杂音 (Austin F1int杂音),系主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声 和Duroziez双重杂音. 心包积液【体征】 1．视诊 心尖搏动明显减弱甚至消失. 2．触诊 心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。 3．叩诊 心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。 4．听诊 早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失。心率较快， 心音弱而远，偶然可闻及心包叩击音。 大量积液时，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张、肝大和肝颈反流征阳性。还可由于左肺受压出现 Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。脉压减小，并可出现奇脉. 心力衰竭【体征】 1．左心衰竭 主要为肺淤血的体征. （1）视诊：有不同程度的呼吸急促、轻微发绀、高枕卧位或端坐体位.急性肺水肿时可出现自口、鼻涌 出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 （2)触诊：严重者可出现交替脉。