右膝关节痛风性关节炎并痛风结石沉积一例.docxVIP

右膝关节痛风性关节炎并痛风结石沉积一例 1 损伤ls-mi 小赵，男，51岁，10月4日被别人用石头受伤。次日就诊于某市人民医院, 查体见右膝部肿胀, 膝关节外侧青紫瘀斑, 髌骨及关节内、外侧压痛, 浮髌试验阳性, 膝关节屈、伸受限。摄CR片见其右膝关节间隙略窄, 胫骨髁间隆突结构紊乱。临床诊断为右胫骨髁间隆突骨折。经关节腔穿刺抽出约2 m L红色血性液体, 表面可见少量油滴。同年10月10日转至某市立医院, 查体:右膝关节过伸、过屈时疼痛, 麦氏征阳性, 抽屉试验及侧方应力试验阴性。摄MRI片提示右膝外侧半月板前后角见“V”形线条状高信号影, 分别达半月板上、下关节面, 在T1WI、PDWI和T2WI序列均呈高信号改变;右膝关节腔内见铸型长T1长T2信号影;右髌骨、右股骨远端内、外侧见小片状异常信号影。初步诊断为右膝外侧半月板损伤, 右侧髌骨内、右股骨下端骨挫伤, 右膝关节腔积液。10月20日行右膝关节清理术, 术中见右膝关节腔积液, 滑膜明显增生、充血, 半月板及滑膜表面可见痛风结石沉淀, 右股骨内侧髁见2 cm×2 cmⅢ度软骨退变区。术后诊断为右膝关节痛风性关节炎并痛风结石沉积。 初次进行法医学鉴定时, 鉴定人考虑到赵某右膝部有外伤史, 根据送鉴材料分析, 再结合法医学检验, 伤后3个月以外伤致右膝关节半月板损伤并右髌骨、右股骨远端骨挫伤致右膝关节功能障碍欲评定为轻伤时, 赵某称近期将行手术治疗, 故暂未鉴定。之后, 经行右膝关节清理术后才明确了“右膝关节痛风性关节炎并痛风结石沉积”的临床诊断。鉴定人再次询问赵某既往是否患有痛风, 赵某才承认患痛风已有十余年。故对其损伤程度进行法医学鉴定, 鉴定结论为轻微伤。 2 诊断原因及价值 痛风是由于嘌呤长期代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病, 其临床特点是高尿酸血症、特征性急性关节炎急性发作。在骨软骨缘邻近关节面可见圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损, 是尿酸盐侵蚀所致, 为痛风X线特征。痛风性关节炎是尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨及骨质等部位而引起炎性反应, 严重者可致关节畸形或活动功能障碍, 通常在关节滑液中可找到尿酸钠结晶及痛风结石, 好发于40岁以上男性。骨折是指骨的完整性或连续性中断, 多与外力作用直接相关, 骨折的表现形式多样化, 一般通过X线检查即可明确诊断。而对于可疑性骨折, X线及CT检查有时很难明确诊断, 通过MRI检查可根据软组织、骨质及关节附属结构的信号变化来判断是否存在骨折。 本例误将痛风性关节炎并痛风结石沉积诊断为骨折的原因主要有以下几方面: (1) 右膝关节有外伤史; (2) 存在膝关节损伤的相应临床表现; (3) CR及MRI影像学检查结果均支持右膝关节“骨折”的临床诊断; (4) 对痛风引起骨性改变的影像学征象缺乏认识。 在损伤程度鉴定过程中, 很多当事人为维护个人利益或抱着严惩犯罪嫌疑人的心理, 通常会故意隐瞒其既往病史, 这无形中给鉴定工作增加了难度, 也提出了新的挑战。此时, 鉴定人在鉴定过程中首先应明确其原发性损伤;其次, 对于案件中可能存在伤病共存的情形时, 应充分了解其既往患病史, 能做到及时、准确辨别外伤性改变与其自身疾病的关系, 并尽早完善相关病历材料, 形成有力证据, 方能确保鉴定结论的客观与公正。 (收稿日期:2011-05-19) (本文编辑:王亚辉)