感染性休克早期目标治疗(10-07-04彭鹏).pptxVIP

感染性休克早期目标治疗;肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天； 肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）;Is a complex condition-often life threatening Affects 750,000 patients in the US Accounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/year Mortality 40-60% ;;脓毒症及内毒素血症;感染性休克的血液动力学特征;感染性休克的血流动力学分型;发病机制;发病机制;发病机制;病理生理;诊断;诊断;诊断;实验室检查与监测;治疗;;6小时复苏集束化治疗;;里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）;EGDT;;EGDT;Severe Sepsis;EGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； 但死亡率仍很高； EGDT中的许多问题尚不十分清楚； EGDT中的许多环节尚有改进的余地；;;;;;容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药； 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺； 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整； 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。;重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%?12% MAP：83mmHg ? 153mmHg CO：1.98l/min ? 3.08l/min pH：7.29 ? 7.24 碳酸氢盐：18.0 ? 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。;;24小时管理集束化治疗;24小时管理集束化治疗;;病 历1;入院时 Temp. 37oC RR 40/min HR 130 beats per minute BP 70/40mmHg SpO2 95% （6L/min）;血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE测不出 血常规：WBC 34.47×109/L，RBC 5.2×1012/L，PLT 415×109/L，N% 86.3% 肾功能：Cr197μmol/L，BUN 12.5mmol/L 肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L 离子：钾 6.7mmol/L 乳酸：？;妇科B超：盆腔积液 腹腔B超：肝胆胰脾未见异常 腹部???片、胸部平片：未见异常 急诊诊断？ ;脓毒症 脓毒性休克 ;5%NaHCO3静滴（100ml） 初始补液（1000ml晶体） 抗感染（哌拉西林舒巴坦钠） 转入ICU ;转入ICU Temp. 37.6℃ RR 21/min HR 147 beats per minute BP 101/49mmHg OU 减少 查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃 血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99% 乳酸：7.7mmol/L ;普外科会诊 妇产科会诊;;;病史 全身炎症反应 危险因素 感染因素 ;脓毒性休克 严重脓毒症 多脏器功能障碍; 1.液体复苏 （恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡） 2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内 3.纠正凝血（输血浆） 4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能） 5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前 ;液体复苏 输入液量 7855ml 晶体液 3600ml 胶体液 1000ml 血浆 400ml 浓缩红细胞 400ml 排出液量 3745ml;;;;;;体温变化表;03-07-2010;粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HP 血培养、便培养：（-）; 病例2;0:10-1:00 发生的事情 医生： 问病史、查体、开检查单、上级医生及神内、心内会诊（搞不清楚什么问题） 诊断：药物过敏？癔病？ 非那根、地米、安定、硝甘、平衡盐 护士： 氧疗、