许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表.docVIP

附件1 许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表 姓名 身份证号 服务平台名称 服务平台联系人  性别  联系电话 社保卡号 地点 电话 1、 申 2、 报 社保卡（身份证）复印件粘贴处 病 种 申报人署名： 病史： 体征： 体 开具检查： 检 情 供给资料： 况 专家署名：年月 日 专 家 鉴 定 意 见  专家署名：  年月 日 认 定 病 种 年月 日 备注：1、服务平台名称指门诊慢性病人员所属村或社区、社区（村）医疗卫活力构、学校或经办机构拜托的有关单位。 2、初次申报门诊慢性病、新增、改换门诊慢性病病种的参保人员填写此表。 3、由申请人填写自己基本信息及申报病种并署名。 4、附自己社保卡（或身份证）复印件一张、近期免冠照片1张。 5、无社保卡的填写医疗证号。