(企业诊断)上消化道出血的诊断与治疗.pdfVIP

上消化道出血的诊断与治疗 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml 以上，大便色不变，但匿 血试验就可以为阳性，50～100ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量 的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液 尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作 出判断。 一、一般状况 失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循 环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症 状时，表示急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示 出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此 时急性失血已达 2000ml 以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机 体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环， 增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于 失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当 大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至 100～120 次以上，失血估计为 800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。 有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时， 脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中 心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血 800ml 以上时 （占总血量的20% ），收缩压可正常或稍升高，脉压缩 小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血 800～1600ml 时（占总血量的20%～40% ），收缩压可降至 9.33～10.67kPa（70～80mmHg）， 脉压小。急性失血 1600ml 以上时（占总血量的40% ），收缩压可降至 6.67～9.33kPa （50～ 70mmHg ），更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/ 收缩压*。正常值为0.58, 表示血容量正常，指数=1，大约失血 800～1200ml （占总血量20%～30% ），指数1，失 血 1200～2000ml （占总血量30%～50% ）。 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现 为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消 化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消 化道出血。 四、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性 失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般 需组织液渗入血管内补充血容量，即 3～4h 后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h， 血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量大，在 1200ml 以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不 超过 15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2 天达高峰，3～4 天内降至正常。 如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸 收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同 时增高。如果肌酐在 133μmol/L （1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L （40mg% ），则 提示上消化道出血在 1000ml 以上。 ［判断是否继续出血］ 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次 出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血 1000ml ，柏油样便可持续 1～3 天，大便 匿血可达 1 周，出血 2000ml ，柏油样便可持续 4～5 天