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从血论治崩漏 崩塌是指周期性月经、月经和月经不太异常的疾病。这意味着月经持续或不及时，第一个被称为崩塌，第二个被称为遗漏。崩与漏出血情况虽然不同,然二者常相互转化,交替出现,且其病因病机相同,故概称崩漏。此病相当于西医学中的“无排卵性功能性子宫出血崩”,始见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”。后世医家对崩漏的论述颇多,如《女科切要》云:“妇人血崩不止,乃冲任虚弱,脏腑虚冷所致也”。《东垣十书·兰室秘藏》云:“妇人血崩,是肾水阴虚不能镇守包络相火,故血走而崩也”;《诸病源候论》认为:“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断”;贺丰杰等也提出“瘀血内阻,血不循经”是崩漏的病机关键;《万氏女科》云:“妇人崩中之病,皆因中气虚,不能收敛其血”;费氏认为崩漏的发生与气血失常密切相关……崩漏病因病机复杂,现一般认为导致崩漏的病因病机主要有脾虚、肾虚、血热和血瘀。笔者结合临床实践,对脾虚致崩漏体会颇深,遂浅述如下。 1 脾伤气,则统摄 脾为后天之本,气血生化之源,脾主中气而统血。月经以血为物质基础。气为血之帅,血为气之母。因此脾伤气陷,血随气下,统摄无权,冲任失固可致崩漏。《济阴纲目》云:“脾统血,脾胃虚损,不能摄血归源”。早在《景岳全书·妇人规》就指出“先损脾胃,次及冲任”,“穷必及肾”,提出脾虚是发病的基础。 1.1 妇女致崩漏之方 如素体虚弱,或饮食失节,或过劳久思,或大病久病,损伤脾气,致脾失健运,血失统摄,致血液不循常道而妄行,在妇女可致崩漏。《薛氏医案·血崩治法》亦云“崩之为患……因脾胃虚损,不能摄血归源”。 1.2 脾不统血,则心火乘脾,致崩漏 如若肝气郁结,木郁乘土或土虚木乘,脾失健运,统摄无权,冲任不固可致致崩漏。《景岳全书·妇人规》指出“崩淋之病……未有不由忧思郁怒,先损脾胃,次及冲任而然者。”五脏中,肝气易郁,木郁乘土,脾气受损,脾不统血,冲任不固而致崩漏。亦有心气不足,致心火乘脾,致心脾两虚,统摄无权,冲任失固而致崩漏。所以有《女科经纶》认为“女子漏下恶血,或暴崩不止,多下水浆之物。皆由饮食不节,或劳伤形体,或心气不足,致令心火乘脾,脾土受邪。夫脾土滋荣周身者也,心生血,血主脉,二者受邪,病皆在脉。……因脾胃虚,而心包乘之,故漏下血水不止……”;如脾肺在五行属母子关系,肺气虚,因子盗母气,而致脾气虚弱。气不摄血而致崩漏。又如“四脏相移,必归脾肾”,故脾肾同时受损常是病变发展的最后归路。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾常相互影响,所以肾气受损及脾,致脾气受损,统摄无权,冲任失固而致崩漏。 2 治崩以健脾为主法 在治法方面,笔者认为既然脾伤气陷,统摄无权,冲任失固是崩漏的发病关键,那么健脾就是治疗崩漏的关键。唐川荣《血证论》云:“示人之崩,必治中州也”,“中州”指的就是中州脾土。明·方约之早在《丹溪心法附余》中就明确指出了治崩的基本大法:“初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血,以复其旧。若只塞其流,不澄其源,则滔天之势不能遏;若只澄其源,而不复其旧,则孤阳之浮无以止,不可不审也。”所以笔者认为,结合具体的病因病机可将健脾之法贯穿于塞流、澄源、复旧三法之中。具体制法如下。 2.1 质量血气所当 此法用于素体脾虚或忧思伤脾致摄血无权者,症见:经血非时而下,量多,色淡,神疲肢软,少气赖言,食后脘胀,小腹坠胀,舌胖有齿痕,苔薄白,脉虚弱等。所谓“经血暴崩而下,有形之血不能速生,无形之气所当急固”。清代《傅青主女科》提出“治崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩治法”,创制了固本止崩汤。有学者亦用补中益气汤,每收良效,方药有人参、黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草等。 2.2 养肝郁而纳差 此法用于肝郁乘脾而致崩漏者,症见:月经提前出现,量或多或少,经血排出不畅,情志抑郁,嗳气纳差,头晕乏力,胸胁胀闷,少腹胀痛,舌体胖嫩或有齿痕,脉弦细等。肝郁得平,疏泄功能正常,则脾运健旺,生血有源,统血有力,且肝有所藏,冲任得养。方选逍遥散加味。而傅青主善用平肝开郁止血汤。方药有柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、陈皮、佛手、升麻、仙鹤草、茜草、炙甘草等。 2.3 纳谷不香,典型 此法用于心脾两虚而致崩漏者,症见:月经先后无定期,月经先后无定期面色白或萎黄,头晕眼花,心悸气短,失眠多梦,纳谷不香,舌质淡,苔薄白,脉细弱等。方选归脾汤。方药有人参、白术、黄芪、茯神、龙眼肉、酸枣仁、当归、远志、木香、大枣、炙甘草等。 2.4 补肺汤合四君子汤 此法用于肺脾两虚,气虚不摄血而致崩漏者。症见:月经先后无定期,自汗恶风,易于感冒,小腹胀,纳差便溏,脉虚细或缓弱,舌质淡或胖嫩,苔薄或白腻。方选补肺汤合四君子汤。方药有:黄芪、党参、白术、山药等。 2.5 养血纳少,养血气阴也实 此法用于脾肾两虚,冲任不固而致崩漏者。症见:月经先期,经量少色淡,面色不华,精神疲