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洲湘渌实验学校学生心理档案表 姓名：性别：学号：班级填表日期：年代 日 1.出生年代日 年 月 日 2.民族及籍贯 民族 籍贯 3.家庭地址 地址 本 及电话 电话 4.入学时间 班主任 初一 初二 初三 人 姓名 概 5.毕业学校 小学 初中 6.健康状况 （）1.甚好（）2.优秀（）3.一般（）4.较差（）5.甚差 况 7.生理缺点 （）1.无（）2.视觉阻碍（） 3.听觉阻碍（）4.肢体阻碍 8.曾患特别 （）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫（）4.心脏病 疾病 （）5.小儿麻木 （）6.气喘 （）7.过敏症 （）8.肺结核 （）9.其余 9.同胞数 共 人，自己排行为：（）1.独生儿女 （）2.长儿女 （包含自己） （）3.中间儿女 （）4.幼儿女 家 10.自己住宿 （）1.住在家中 （）2.住在学校 （）3.借居在亲朋家 （）4.其余 庭 11.父亲母亲状况 姓名 年纪 职业 工作单位 文化程度 父 状 母 12.父亲母亲关系 （）1.同住 （）2.分住 （）3.离异 （）4.其余 况 13.经济状况 （）1.富饶 （）2.小康 （）3.一般 （）4.较差 （）5.特别差 14.家庭氛围 （）1.和睦 （）2.一般 （）3.不睦睦 15.父亲母亲管教 （）1.民主式（）2.威望式（）3.听任式（）4.其余 方式 在 学业成绩（优、 一年 二年 三年 校 良、中、差） 情17.担当学生 况干部状况 株洲湘渌实验学校学生心理档案表 同学关系 亲子关系 师生关系 学业成绩 自 （）1.好2.般3.差 （）1.好2.般3.差 （）1.好2.般3.差 （）1.好2.般3.差 我 评 身体状况 自控能力 遵规守纪 学习态度、习惯 价 （）1.好2.般3.差 （）1.好2.般3.差 （）1.好2.般3.差 （）1.好2.般3.差 测试名 种类 测试日期 测试 结果 剖析解说及建议 称 心 理 测 评 咨询日期主要问题咨询建议指导人 咨 询 记 录 初一年级初二年级初三年级 指 导 老 师 评 语