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商业健康保险理赔;本章学习目的;概述;健康险理赔与寿险及产险理赔的区分 ;理赔的特征;某寿险公司理赔岗位服务时效表 ;理赔的宗旨和原则;理赔过程;理赔流程的定义：;理赔流程图：;报案受理：;立 案：;立案要求;暂缓立案;立案规章;立案作业流程;理赔调查;必须进行调查的案件;调查要求;调查的主要方法;调查作业流程;理赔计算;理赔计算注意事项（一）;理赔计算注意事项（二）;10、由于银行划帐不准时导致合同中止的，按有效合同处理； 11、如宽限期后第一次划款不成功，合同有保费垫交条款，应以宽限期结束次日的现金价值是否能垫交保费作出推断，决定合同是否中止。 12、理赔计算录入微机后，须打印计算书、领款通知书。 ;理赔审核;给付结案、归档;;理赔时效规定;预付赔款注意事项;通融给付;理赔合议规章;赔案审批制度;注意事项;结束语;理赔管理;理赔管理;健康险给付;释义;医疗证明材料 指医疗和相关部门对患者疾病、治疗过程、伤残程度及结果的证明。 包括 门急诊病历； 出院小结; 疾病诊断证明书; 住院病历; 伤残鉴定书。 ;免赔额 在保险合同中规定的损失在肯定限度内保险人不负赔偿责任的额度。 例：《附加意外损害医疗保险条款》中意外医疗保险金给付中“对费用超过100元的部分按80%的比例予以赔偿”，其中100元和超过100元部分不予赔偿的20%就是免赔额。 ;矫形手术 为矫正先天残疾或因疾病、意外损害所致残疾而进行的手术。 必要而且合理费用 依据条款规定，本公司指定或认可的医疗机构诊疗所实际支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。 ;分级累进比例给付 依据条款的规定将全部医疗费用按金额分成不同的等级，依据不同等级的给付比例标准计算给付金额。 例如下表摘于《附加（98）住院医疗保险条款》中住院医疗保险金的给付标准 ;95%;住院床位费 依据卫生和物价部门按不同等级医院的一般病床制定的收费标准。 先天性疾病 指一诞生就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的转变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些???理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿诞生时有关器官、系统在形态或功能上呈现特别。;先天性疾病包括 先天性心脏病：单纯肺动脉口狭窄；主动脉口狭窄；右位心；房间隔缺损；室间隔缺损；动脉导管未闭；法乐氏四联症；埃勃斯坦畸形等。 先天性肺疾病：先天性肺发育不全；单侧透明肺；先天性支气管囊肿；肺隔离症等。 其他：甲状舌骨瘘；先天性食管闭锁；先天性肠闭锁；先天性肠狭窄；先天性脐疝；内脏易位，隐睾；尿道下裂；脊柱裂；脑积水；小头畸形；瞳孔膜不消灭；虹膜裂等。 ;原位癌 指上皮性恶性肿瘤局限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，尚未浸润到粘膜下层或真皮层的恶性肿瘤。因上皮层无血管和淋巴管，故原位癌不发生转移，经手术治疗后一般可痊愈。 职业病 劳动者由于受到职业危害因素的作用所引起的疾病的泛称。 ;妊娠 是胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程。妊娠12周末以前称为早期妊娠，第13周至27周末，称为中期妊娠，第28周及以后，称为晚期妊娠。 宫外孕 ;流产 胚胎后胎儿一般在28周以前终止妊娠排出母体者称为流产。 类型：先兆流产、不全流产、习惯性流产、人工流产、意外流产等。 足月分娩 母体妊娠37至41周，从临产发动到胎儿、羊水、胎盘、胎膜排出称为分娩（分为正常分娩，特别分娩）。 ;性病 是以性行为为主要传播途径的传染病。 举例： 梅毒：是由苍白螺旋体所引起的一种全身慢性传染病，按传染方式可分为后天梅毒及先天梅毒两种。 淋病：指淋球菌所引起的一种泌尿生殖粘膜传染性疾病，通过性接触直接传染。 非淋球菌性尿道炎：指由淋菌以外的其他病原体，主要是沙眼衣原体、尿素分解支原体所引起的尿道炎。 ;尖锐湿疣：又称生殖器疣或性病疣，是由人乳头瘤病毒引起的皮肤粘膜良性新生物。 生殖器疱疹：由单纯疱疹病毒II引起的性传播疾病。 生殖器疱疹：由单纯疱疹病毒II引起的性传播疾病。 性病性淋巴肉芽肿：是通过性交而感染的性传播病之一。表现为外生殖器溃疡，腹股沟淋巴结化脓、穿孔和晚期外生殖器橡皮肿和直肠狭窄症状。 ;艾滋病（AIDS） 是获得性免疫缺陷综合征的简称，是由人类免疫缺陷病毒所引起的一种性传播疾病;医疗费用给付;住院医疗费用给付 ;注意事项 医院应是指定医院或县级以上公立医院，其收据应是有效费用收据原件 入院时间应在保险有效期间内，但不包括免责期，例如《附加住院医疗保险条款》和《附加终身住院补贴医疗保险条款》中的90天 所患疾病是否符合保险责任范围，是否存在责任免除范围的情况;审核时，应注意是否被保险人本人住院，是否有带病投保的可能，若供应的门急诊病历卡或