科室质量与安全管理小组管理办法1.doc

汝州市金庚康复医院 RUZHOU JINGENG REHABILITION HOSPITAL PAGE PAGE 1 科室质量与安全管理小组管理办法 为进一步完善医院质量与安全管理长效机制，加强对科室质量与安全管理，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平，结合本院情况，制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室。 科室质量与安全管理小组（统称“科室质控小组”） 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质控小组组长，成员包括：科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。 质控小组工作职责 1、科室是质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量的第一责任人。 2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。 3、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 4、科室质控小组活动至少1次／月，全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度及各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。 5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 6、结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。 7、认真落实医院质量与安全的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的素质与安全意识和质量管理能力。 8、每月由科室主任主持科室质量与安全管理讨论活动会，分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施，并做好记录。 9、科室质控小组活动情况每月上报医院质控部门。 四、科室质控小组活动内容及要求 活动的要求 （一）活动的时限：科室质控小组对科室的质量与安全进行日常管理，定期召开质量与安全管理活动讨论至少1次／月。 （二）活动的形式：运用质量管理方法与工具对科室医疗质量进行持续改进，采取现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方法开展活动。 （三）活动的主要内容： 1、医疗质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、合理使用抗菌药物检测指标、医院感染检测指标、各医技科室专科质量指标等）； 2、中西医结合特色优势技术应用情况。 3、核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）； 4、医疗安全及患者安全管理； 5、医疗文书书写及病历质量管理； 6、临床用血管理； 7、合理用药、合理检查、合理治疗； 8、临床路径管理； 9、医疗安全（不良）事件管理； 10、医院感染管理； 11、手术管理（围手术期患者、非计划再次手术、手术并发症的预防测试及控制指标）； 12、急危重患者的管理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。 13、出院随访及健康教育 （四）活动记录及报告要求： 1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动，必须 严格按照《二级中医医院评审标准（2018年版）》中有关本科室的各项评价标准要求，认真组织开展实施。 2、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照要求统一排版。 五、奖惩办法 （一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。 （二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年全院评选3个“优秀科室质控小组”，并予以相应奖励。 （三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长年度评优评先资格。 附件 科室需要准备的质控活动资料 科室年度质量与安全管理工作计划和总结 工