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阿加曲班治疗连续性血液净化治疗抗凝的临床疗效 连续血液净化（rci）已成为多器官功能综合征（mos）的主要治疗方法。然而，作为一种外部环境技术，抗凝剂应在大多数情况下使用。一方面应充分抗凝,避免体外循环血液凝固和凝血激活的炎症反应;另一方面要避免过度抗凝诱发或加重出血事件的发生。而MODS患者大部分存在出血倾向,CBP治疗的时间较长,因此如何合理选择抗凝剂,成为CBP治疗中的一个研究热点。阿加曲班是一种化学合成药物,为直接凝血酶抑制剂,与通常所用的肝素和低分子肝素不同,其发挥作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ。本研究采用随机对照方法观察阿加曲班在CBP治疗抗凝中的疗效及安全性。现报告如下。 1 数据和方法 1.1 纳入及排除标准 (1)MODS的诊断符合1995年全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断标准及严重程度评分标准;(2)伴有出血倾向,即符合下列条件之一者:(1)患者存在组织器官出血;(2)手术、严重创伤后少于3 d;(3)血小板少于80×109/L;(4)凝血活酶时间(APTT)延长(我院正常参考范围为28~43 s);(3)获得医院伦理委员会同意,患者在入组前签署知情同意书。排除标准:(1)脑干出血;(2)休克;(3)APTT大于70 s;(4)对低分子肝素钙或阿加曲班过敏者;(5)孕妇及哺乳期妇女。符合上述标准的患者30例,分成两组:实验组和对照组,每组各15例。实验组男10例,女5例,平均(49.5±16.2)岁;对照组男9例,女6例,平均(49.8±15.9)岁。 1.2 血管通路方法 全部病例均使用B.BRAUN Diapact CRRT机,血滤器为Frseniud AN600S。血管通路采用颈内或股静脉留置管,行CVVH治疗。血流量120~200 m L/min,置换液使用改良的Port配方。采用前稀释法,置换液流量4 200 m L/h,超滤量0~600 m L/h。 1.3 血管透血率调整 (1)实验组:在行CBP治疗时,采用阿加曲班注射液(日本三菱制药株式会社生产,商品名:诺保思泰)动脉壶注射抗凝,初始剂量60~120μg/kg,追加剂量20~60μg/(kg·h),依据APTT即时监测以及血管路动静脉压变化,管路、滤器凝血情况调整剂量,治疗结束前20 min停用;(2)对照组:在行CBP治疗时,采用低分子肝素钙注射液(海南通用同盟药业有限公司生产,商品名:尤尼舒)动脉壶注射抗凝,初始剂量15~20 U/kg,追加剂量7.5~10 U/(kg·h),依据APTT即时监测以及血管路动静脉压变化,管路、滤器凝血情况调整剂量,治疗结束前1~2 h停用。 1.4 动脉端指标检测 (1)CBP治疗前后监测血常规、肝肾功能、电解质,治疗中每隔4 h复查1次;(2)APTT监测:治疗前在血液净化管路动脉端,治疗中每隔2 h在动脉端、静脉端各抽血送检APTT;(3)CBP治疗中监测血管路动脉压、静脉压变化,观察管路、滤器凝血情况(分为三级:0级:管路、滤器无凝血;Ⅰ级:滤器凝血;Ⅱ级:管路凝血);(4)观察患者组织器官出血情况:原有出血是否加重,有无并发新的出血病灶;(5)观察患者临床症状改善情况;(6)观察患者有无应用上述药物的其他不良反应。 1.5 统计方法 结果以均数±标准差表示,采用SPSS13.0统计软件包对计量资料作t检验,组间比较分别采用方差分析或χ2检验。 2 治疗前2周各组的凝血情况 低分子肝素组CBP治疗前后以及动静脉端APTT变化差异无显著性;阿加曲班组治疗后4 h及8 h静脉端APTT明显增高,动脉端APTT也增高,但不如静脉端明显,而且治疗后恢复接近治疗前水平。详见表1。低分子肝素组出现滤器凝血3例,滤器和管路凝血1例;凝血发生率26.7%;阿加曲班出现滤器凝血1例,无管路凝血,凝血发生率6.7%。低分子肝素组有1例并发上消化道出血,有1例血尿加重,发生率13.3%,阿加曲班组无并发组织器官出血或原有出血加重,发生率0%。阿加曲班组滤器凝血或器官出血发生率有下降趋势,但无统计学差异(P0.05)。 3 阿加曲班的抗凝治疗 CBP治疗现已逐渐成为MODS的一种主要治疗方法,但作为一种体外循环技术,实施CBP时也像普通血透一样需要抗凝治疗,但CBP循环血流量、血路压力、抗凝药物药代动力学、治疗时间等与常规血液透析有较大不同,因此抗凝要求也不同。抗凝有两个主要目标:一是尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用,长时间维持血滤器和血路的有效性;二是尽量减少全身出血的发生率。但是由于CBP对凝血系统的激活时间较常规间歇性血透更长,同时不少CBP患者存在外伤,毒血症、凝血因子缺乏,血小板减少等基础疾病,有明显的出血倾向,因此抗凝方法成为CBP治疗中的一个研究热点和难点。普通肝素抗凝,出血发生率