未足月胎膜早破的处理.pptVIP

* * 未足月胎膜早破的处理 未足月胎膜早破（PPROM） 定义:妊娠未满7周，胎膜在临产前发生裂开。 发生率：单胎2~4%，双胎7~20%。 病因：与下生殖道上行感染有关。 结局:多在破膜后1周分娩 与30~40%的早产有关 显著增加新生儿病率及死亡率 PPROM的并发症 NRDS 10~40% 脐带受压脱垂32~76% 羊膜腔感染 5~30% 胎盘早剥4~12% 绒毛膜羊膜炎（病理）3~60% 死胎1~2% 一周内分娩50~75% 产后感染2~13% PPROM的并发症 文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟。 其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。 PPROM的埋伏期 定义：胎膜裂开到分娩的启动时间。 影响因素： 1、孕周： 足月胎膜早破：12h 50%; 24h70%; 24~28周PPROM临产时间：24~48h 50%；7天70~90%。 2 、剩余羊水量：羊水越少埋伏期越短。 PPROM的埋伏期 3、子宫底部肌层的厚度：厚度＜12mm埋伏期缩短。 4、胎数：双胎较单胎埋伏期短。 5、胎膜裂开是孕周越小，埋伏期越长。 一、病史 未足月孕妇突然阴道大量流； 若仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。 二、无菌阴道窥器检查 阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出； 破膜1小时后精准率降低； 尽量避开双合诊检查 三、超声检查 前羊水囊消灭，羊水过少，连续监测羊水量持续削减； 不行独立诊断。 四、其他诊断胎膜裂开的方法 1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道PH值（最常用） 敏感性90~97%， 17%的假阳性率：血液、尿液、精液污 染。 2、阴道液涂片：干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。 敏感性50%，6%假阳性率（宫颈粘液污染） 四、其他诊断胎膜裂开的方法 3、羊水染色实验 唯一达到100%精准性的检测法，诊断 的金标准 穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。 有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。 四、其他诊断胎膜裂开的方法 生化检测：胎膜裂开后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量上升。 胎儿纤维结合蛋白(fFN) 甲胎蛋白（AFP） 胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1） 绒毛膜促性腺激素（HCG） 泌乳素（PRL） 尿素和肌酐 乳酸 胎盘α微球蛋白（PAMG-1） 胎盘α微球蛋白（PAMG-1） 胎盘分泌的糖蛋白，羊水中含量丰富（2000~25000ng/ml） 未发生胎膜裂开时，宫颈阴道含量仅为0.05~0.2ng/ml 胎膜裂开快速检测条 免疫色谱技术检测PAMG-1，无创。且经过FDA认证。 敏感性98.9%，特异性98.1% 精液、尿液、及阴道感染等不会干扰检测效果。 PPROM的处理 总的原则 一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。 个体化评估，着限于： 确定诊断 确认孕周 评估胎儿宫内状况 决定分娩方式 当地NICU水平：强调宫内分级转诊制度。 ACOG发布 PPROM发生后，应依据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期盼治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。 妊娠时间 处理 无生气PPROM ＜24周 告知风险和不良预后；终止妊娠或期盼治疗（特殊情况）；不推举使用糖皮质激素；动态监测母儿情况。 远离足月的PPROM 24~31+6周 期盼治疗；单程糖皮质激素治疗；宫缩抑制剂；预防性使用抗生素；亲密监测母儿情况。 接近足月的PPROM 32~33+6周 期盼治疗（除非有胎肺成熟的证据）；糖皮质激素的使用未达成共识，部分专家推举使用 ；宫缩抑制剂；预防性使用抗生素。 34~36周 终止妊娠。 胎儿状况的评估 重点检测有无绒毛膜羊膜炎 临床诊断要点 母体发热 心动过速 每日检测4~6次脉搏 白细胞上升 子宫触痛 阴道分泌物恶臭 母亲CRP明显上升，并且呈进行性上升 胎儿心动过速 BPM评分特别和脐血流S/D比值上升提示宫内感染的诊断 胎儿状况的评估 胎肺成熟度检测 32~34周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评