慢性肾衰竭继发性.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2.2 血清iPTH的变化：对照组经常规治疗1-3个月后，血清iPTH随着时间延长而逐渐升高，至3个月时，从治疗前的(25.7±10.1)pmoL/L升至28.4±10.4) pmoL/L，升高10.5%(P0.05)。说明常规治疗方法，包括补钙和血液透析在内，均不能解决CRF患者的SHPT；治疗组加服小剂量罗盖全后1、2、3个月iPTH分别下降28.4％,40.8％和44.1％(P0.01)，与对照组同期相比亦明显降低(P0.01)，充分证明口服小剂量罗盖全能有效降低CRF患者血中iPTH水平，有效治疗早期SHPT。 * * * * * * * * * 但是，有报道，N-端测定结果仅能反映血中PTH生物活性的60%，作为评价甲状旁腺功能的指标仍嫌不全面。因此，最佳的方法是直接检测血中iPTH 浓度。国外曾采纳生物学分析进行测定，但因步骤繁琐、操作简洁和重复性差等缺点未被广泛应用。 我们采纳的用双位点IRMA检测iPTH，已经证实其结果可精准地反映CRF患者甲状旁腺分泌的实际状态，而不像C-端或中间分子肽段受肾脏清除能力的影响。 45 本文采纳IRMA药盒具有操作简洁、特异性强、灵敏度高和精准性好等优点。通过对118例CRF患者血清iPTH水平的检测及其与血钙、血磷浓度、骨活检病理学检查、骨计量学参数的相关性分析，证实其结果与实际甲状旁腺功能相全都，而且在血钙、血磷浓度未消灭特别时，血清iPTH 就明显上升。因此，双位点IRMA测定血清iPTH水平可作为临床早期诊断SPHT的最佳选择。 46 引起SHPT的最主要因素是钙三醇不足和低钙血症，其它如高磷血症，代谢性酸中毒，甲状旁腺钙三醇受体下调，甲状旁腺对钙三醇的抵抗和钙调定点上移等因素也参加了SHPT的发病机制。因此，治疗SHPT既要订正低钙高磷血症和代谢性酸中毒等代谢紊乱，更重要的是补充钙三醇。 47 目前使用的钙三醇制剂罗盖全可通过下列机理治疗SHPT：①增加肠钙汲取，上升血钙浓度而间接抑制PTH分泌和前甲状旁腺素原（pre-pro-PTH）mRNA的合成；②直接抑制pre-pro-PTH mRNA的合成；③促进钙三醇受体合成和钙调定点回降，恢复甲状旁腺对钙离子调节PTH分泌作用的反应敏感性；④减缓甲状旁腺增生，促使其细胞凋亡而使甲状旁腺体积缩小。 48 罗盖全治疗SHPT的剂量从0.125-3.5μg/d不等，因SHPT的严重程度而异。Baker等的双盲试验表明，当剂量大于0.5μg/d时，多数病人在接受治疗开头后不久即消灭高钙高磷血症、Scr上升和肾功能减退等副作用，当剂量减至0.25μg/d (生理分泌量) 时，上述副作用消灭，按该剂量治疗12个月后，血清iPTH降低，SHPT导致的骨病明显好转，而且治疗组血磷降低，对比组则上升。 49 Baker还强调，当肾功能衰竭进入终末期时治疗往往太迟。 由于肾衰终末期多数病人甲状旁腺体积明显增大，消灭结节性增生，大剂量罗盖全也能以奏效，40％以上病人需行甲状旁腺切除术。因此，SHPT 的治疗应早期进行。目前，讨论的焦点在于对不同严重程度的SHPT使用多大剂量的罗盖全治疗既有效又无副作用。 50 在我们早期的初步讨论中，用小剂量罗盖全(0.25μg/d)口服治疗19 例无症状早期SHPT病人，取得良好疗效，而且罗盖全治疗后血清iPTH降低先于S-Ca上升，说明罗盖全的治疗机理可不依靠于血钙的上升，而通过直接抑制PTH的合成与分泌等其它途径起作用。 51 国外在使用罗盖全治疗SHPT方面积累大量阅历，Fukagawa等认为血清iPTH为正常值3-5倍且动态增高时用小剂量，iPTH大于正常值5-6倍时常规使用，无效者予以冲击治疗，但应注意高钙血症、肾功能减退和低转运性骨病等副作用的防治。Torres等也指出，CRF患者血清iPTH水平达到正常值的2-3倍才能维持正常的骨转运率，当iPTH水平高于200-250ng/L时消灭纤维性骨炎，超过500ng/L时则引起严重SHPT，但低于120ng/L易导致低转运性骨病，因此，钙三醇治疗SHPT应监测PTH水平。 52 2000年Indridason等讨论报道20名CRF患者口服罗盖全0.5-0.75μg/d治疗4周后血清PTH显著下降，而且维持疗效10个月，认为常规剂量罗盖全能显著掌握甲旁亢，平安性牢靠。Felsenfeld则主张在早中期CRF伴SHPT者应用钙三醇治疗，以降低或稳定PTH水平，改善肾性骨营养不良，掌握甲状旁腺增