2023双镜联合技术在早期胃癌治疗中的应用进展.docxVIP

2023双镜联合技术在早期胃癌治疗中的应用进展 摘要 随着微创技术的发展，早期胃癌的治疗理念逐渐由追求标准化的传统手术方式转变为精准化、个体化和交叉学科间的合作诊疗。内镜下切脚口腹腔镜手术是目前早期胃癌治疗的主流手段，但两者均存在一定局限性。腹腔镜与内镜联合手术（LECS）则结合内镜和腹腔镜优点，进行胃局部切除和区域淋巴结清扫，为早期胃癌的根治性切除提供了一种更为有效的手术方式。LECS在早期胃癌治疗方面的应用不断增多，从最初的腹腔镜辅助内镜下全层切除术逐步衍生出非暴露技术腹腔镜-内镜联合入路肿瘤切除术、非暴露内镜下胃壁翻转术等多种改良术式，并可联合（前哨淋巴结引流区）区域淋巴结清扫或前哨淋巴结导航手术，扩大了内镜手术适应证，在确保根治的前提下，最大限度保留了正常胃的组织结构和功能，必将成为未来早期胃癌治疗中的重要发展方向。 早期胃癌具有可治愈性且预后良好，据日本胃癌协会统计，早期胃癌侵犯黏膜以及黏膜下层的5年生存率可分别高达99.3%和97.2%[1]0随着对胃癌肿瘤生物学特性研究的不断深入，以及内镜、腹腔镜等微创技术的发展，胃癌的治疗方式正向着微创、精准和个体化的方向发展，已经从单纯强调根治性治疗，转变为同时考虑根治性和功能保留[2-3]。因此，目前内镜下切除术与腹腔镜手术成为早期胃癌治疗中的两种最主流形式。 腹腔镜与内镜联合手术(laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery,LEGS)则结合内镜和腹腔镜优点，可以进行胃局部切除口区域淋巴结清扫，为早期胃癌的根治性切除提供了一种精准化、个性化和功能保留的手术方式。本文就LECS治疗早期胃癌的兴起与发展、手术方式、适应证和临床探索等内容展开，以期能够为同行提供参考。 一、LECS治疗早期胃癌的兴起与发展 LECS既能扩大内镜切除的手术适应证，改善围手术期结局，还能改善早期胃癌患者术后生活质量，在一定程度上弥补了腹腔镜与内镜两者的不足。起初,LECS术中内镜被用于评估和定位肿瘤；随后LECS术中内镜技术得到发展，并逐渐发展为腹腔镜与内镜协作手术。随着外科手术器械的发展和外科医生手术经验的积累，LECS也逐渐应用于早期胃癌的治疗。 1.经典暴露式LECS:2008年，日本Abe等［4］首次报道采用腹腔镜辅助内镜下胃壁全层切除术(laparoscopy-assistedendoscopicfull-thicknessresection,LAEFR)联合口引口朵菁绿(indocyaninegreen,ICG)示踪下区域淋巴结清扫术，来治疗具有潜在淋巴结转移风险、超出内镜下切除适应证的早期胃癌患者。同年，Hiki等［5］提出了经典LECS术式，起初主要应用于胃肠间质瘤等胃黏膜下肿瘤的局部切除治疗，既可防止肿瘤残留，又能避免过度切除，适用于任何部位的胃黏膜下肿瘤。经典LECS结合了腹腔镜胃壁切除和ESD的术式通过在内镜下直接识别病变，并在内镜和(或)腹腔镜下以整块全层方式切除，最后腹腔镜下使用闭合器或缝线关闭胃壁缺损。笔者认为，经典LECS在术中需要打通胃腔和腹腔，增加了肿瘤细胞腹腔播散、腹膜种植和胃液污染腹腔的风险，因此限制了其在早期胃癌治疗中的应用。 2.改良式LEGS:各种改良LECS术式在不同程度上避免了LECS术中打通胃腔和腹腔所带来的污染和肿瘤种植风险，扩大了LECS的适应证，在早期胃癌治疗中更具应用前景。主要包括：(1)倒置LECS:是日本Nunobe等⑹基于经典LECS术式上的一种改良尝试，先于内镜下确定黏膜面切开线，内镜下完成黏膜下剥离，通过内镜和腹腔镜进行全层切除过程中，肿瘤始终突向胃腔且周边胃壁组织始终保持上提状态，使用闭合器闭合胃壁全层切口，最后肿瘤标本于内镜下经口取出。笔者认为，该术式在一定程度上降低了胃液污羯口肿瘤与腹壁接触的机会，但是术中也需要切开胃壁全层进而打通胃腔与腹腔，仍存在胃液污染和肿瘤细胞播散致腹腔的风险。 (2)非暴露肿瘤局部切除术：日本Goto等［7］和Inoue等［8］分别于2011年和2012年报道了两种不同的非暴露肿瘤局部切除技术，即非暴露内镜下壁内翻转术(non-exposedendoscopicwall-inversionsurgery,NEWS)和腹腔镜-内镜联合入路肿瘤非暴露切除术(combinedlaparoscopicandendoscopicapproachforneoplasiawithanon-exposuretechnique,CLEAN-NET),在无需经过特意的人造穿孔下即可完成胃壁全层切除，由于术中胃腔与腹腔并未连通，所以较好地避免了早期胃癌局部切除过程中的胃内容物外溢污染及肿瘤暴露的问题。 (1)NEWS:该术式首先于内镜下在病灶周围进行黏膜标记并确定预切开线，其次于内