病历书写级教改最新修改.pptVIP

* □□耳□听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。 □□鼻□无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。 □□口腔□唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。 □□咽□无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。 □□颈部□两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。 当前第30页\共有51页\编于星期六\12点 * □□胸部□胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。 □□肺部 □□视诊□呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。 □□触诊□胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 □□叩诊□双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，左侧腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，两侧肺下界移动度均为7.0cm。 □□听诊□双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。 当前第31页\共有51页\编于星期六\12点 * □□心脏 □□视诊□心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内 1.0 cm处，范围直径约 2.0 cm。 心前区其他部位未见异常搏动。 □□触诊□心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤， 无心包摩擦感。 □□叩诊 心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示： 右侧（cm） 肋间 左侧 （cm） 未超过 Ⅱ 3.0 胸骨 Ⅲ 4.0 右缘 Ⅳ 5.5 Ⅴ 8.0 注：左锁骨中线距前正中线9.0cm 当前第32页\共有51页\编于星期六\12点 * □□听诊□心率82次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 □□血管□脉率82次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。 □□腹部 □□视诊□对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。 □□触诊□腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。 当前第33页\共有51页\编于星期六\12点 * □□听诊□心率82次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 □□血管□脉率82次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。 □□腹部 □□视诊□对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。 □□触诊□腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。 当前第34页\共有51页\编于星期六\12点 * □□肝脏□未触及。 □□胆囊□未触及，Murphy征阴性。 □□脾脏□未触及。 □□叩诊□肝肺相对浊音界于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 □□听诊□肠鸣音4次/分，无增强及减弱，未闻及血管杂音。 □□肛门及直肠□未查。 □□外生殖器□未检查。 □□脊柱及四肢 □□脊柱□无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩痛，活动自如。 □□四肢□无畸形、杵状