健康评估表完整优秀版.docVIP

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健康评估表(可以直接使用,可编辑 实用优质文档,欢迎下载) 住址: 健康评估表 (可以直接使用,可编辑 实用优质文档,欢迎下载) 健康体检及评估表 编号□□□□□ 姓名: 性别: 联系方式: 身份证号码: 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 (BMI)Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理(0~3分) 2轻度依赖(4~8分) 3 中度依赖(9~18分) 4 不能自理(≥19分) □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟   2已戒烟    3吸烟   □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他 □/□/□/□ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸:1否  2是 □ 呼吸音:1正常 2异常 □ 罗 音:1无   2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐杂音:1无 2有 腹 部 压痛:1无 2有包块:1无2有肝大:1无2有 脾大:1无 2有移动性浊音:1无 2有 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消 失 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白____g/L 白细胞___×109/L 血小板___×109/L 其他___ 尿常规* 尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________ 空腹血糖* _______mmol/L或 ___________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶 U/L总胆红素μmol/L 肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血 脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 特秉质 1是 2倾向是 □ 现存 主要 健康 问题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 神经系统疾

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