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附件1
送教上门服务家长赞同书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，
将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并特意为孩子拟订个别化教育计划。经过按期送教上门服务的形式促使孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生
活、心理等各方面能获取更平衡发展。请您回复这份赞同书并交回给工作人员，感谢您的合作！
赞同书
学生姓名：
您能否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不肯意，由于：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长署名：
年代日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
学生姓名：
能力领域现有能力对学生的影响
感官知觉
粗大动作
精美动作
认知
交流
生活自理
语言能力
学生
能力
综述
接受教育能力基本拥有接受教育能力
不具备接受教育的能力
判断（）
（）
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
附件3
陇南市送教上门实行过程记录表
出生残疾
姓名性别
年代种类
送教教师姓名送教时间
送教上门
学习内容
送教教具
送教上门过
程详尽记录
送教上门反
思与建议
资源教室跟
踪建议
图片
资料
送教教师署名：学生家长署名：
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