唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制神经外科王学廉.pptxVIP

唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制神经外科王学廉;优质护理服务示范工程;护士需要填写的文书;第一节 病历书写的基本要求;（一）书写的基本原则;（二）书 写 语 言;(三)日期与时间;（四）书写用笔;（五）纠错;（五）纠错;(六) 签名;12;第二节 护理病历书写;护理病历？;护理病历包括哪些？;填写要求 1、所有病人都必须建立入院评估表。 2、用蓝黑墨水填写，在相符项目右上角用”√ ”表示， 填写应完整清楚，过敏史用红笔。 3、此表在病人入院后8小时内完成。 4、内容亲自收集 5、时间具体到分钟;简 要 病 史;简 要 病 史;简 要 病 史;简 要 病 史;既 往 史;护理记录单样单;录单样单;病 危、病 重监 护、抢 救三级以上手术病情变化患者;（一）出入量记录;（一）出入量记录;（一）出入量记录;（二）首次记录主要内容;（三）护理措施书写要求;（四）病情小结;病情小结内容;病情小结要求;（五）手术病人记录内容;（六）出院记录;（七）特护记录;（七）特护记录;（八）抢救记录;（八）抢救记录;（九）治疗用药记录;（十）死亡小结;（十二）特殊情况记录;（十二）特殊情况记录;三、健康教育记录单;四、出院指导;护理文书书写存在的问题;（一）入院评估表存在的问题;（二）护理记录存在的问题;（二）护理记录存在的问题;（二）护理记录存在的问题;（三）病情小结存在的问题;第四节 质量控制;理念、目标;定期护理文件书写讲座及培训 制定专科护理记录模板 实现护理病历电子化 书写后自查;三个随时：有问题随时记；病情变化随时记；特殊检查治疗用药及手术前后随时记。 三个重点：客观事实，护理行为，护士确实做过的事情。 三个不能有：主观的描述判断结论；自相矛盾的记录；含糊其词的记录。;明确质控重点：易造成纠纷人群 完善四级质控网格（护士-责任组长-护士长-护理部） 定期文书检查并反馈 建立护理病历质量实时监控系统;谢 谢！; 危重患者护理计划不随病案入档，是否需要写？ 仅监测生命体征者，可用护理记录单记录生命体征，随病案入档。 特护患者病情各班记录较详细 ，小结时对于本班上已描述过的病情，在小结中可不必进行过多重复，小结侧重于本班次中病人经过本班各种治疗护理后有何效果，仍存在的问题及下班要观察的要点。;第三节 体温单书写规范;一、眉栏、日期书写规范;手术日为手术第一天填至第7天;入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在42oC-40oC之间相应时间 纵格内，每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时间间用空格分开，时间具体到分钟。 书写原则： 入院、分娩、死亡写在42 ℃-41 ℃之间，两字之间不空格。 时间写在41℃-40℃之间，此区间写不下时可顺向 上提写。;二、入院、分娩、死亡记录规范;二、入院、分娩、死亡记录规范;1.填写在42oC -41oC之间,每字占一格 2.不用填写时间;四、 体温、脉搏的记录;· 新入普通患者 2次/日;手术病人：术前１天 2次/日 中小手术后 2次/日 大手术后 4次/日 连测7日无异常改为1次/日;(二)降温后体温记录方法;（三) 体温＜35℃记录方法;新入院者应测体重以后每周测量一次;第四节 医嘱记录单书写规范;一、明确几个概念;二、医嘱的“作废”;三、“死亡”与“转科”医嘱书写规范;四、长期医嘱记录单书写规范;五、临时医嘱记录单书写规范;临时医嘱记录单书写规范;六、文书管理;七、归档顺序;（四）体温单存在问题;（五）临时医嘱记录单存在问题;范例;范例;谢 谢！;有关情况的记录;86;87;Verified;眉栏;眉栏的记录;91;一、什么叫病历？;二、病历包括哪些？;三、病历书写的重要性;家 族 史;（二）重点问题存在的问题;（二）重点问题;病历书写规范与质量控制;录单样单;（七）特护记录;103;（十一）自动出院;（一一））出出入入量量记记录录;106;