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当前第31页\共有49页\编于星期六\12点 当前第32页\共有49页\编于星期六\12点 手术及操作名称 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。 （2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性及治疗性操作，如介入操作。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。 愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。 当前第33页\共有49页\编于星期六\12点 切口愈合等级，若不认真填写切口愈合的等级，则不能完成切口愈合率的经济管理指标，切口愈合率与合理运用抗生素有关，按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 当前第34页\共有49页\编于星期六\12点 离院方式 （1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。 （2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。 是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。如：进行二次手术。 颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。 当前第35页\共有49页\编于星期六\12点 对病案首页手术操作栏的误解 由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到名称的发展和变化。一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断和治疗性操作得不到反映，使资料收集不完整。 当前第36页\共有49页\编于星期六\12点 病案复印 复印流程优化前 2011年8月前 清晨8点的排队时况 当前第37页\共有49页\编于星期六\12点 当前第38页\共有49页\编于星期六\12点 病案规范化管理演示文稿 当前第1页\共有49页\编于星期六\12点 优选病案规范化管理 当前第2页\共有49页\编于星期六\12点 一、病案的基本概念 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断治疗行为的资料的总和。 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。 当前第3页\共有49页\编于星期六\12点 一、病案的基本概念 病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为 包括门、急诊病历和住院病历 分为医疗病历和护理病历两大类 当前第4页\共有49页\编于星期六\12点 医疗机构病历管理规定 病历保管 门（急）诊病历 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机构保管 无门（急）诊病历档案的，由病人保管 我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管 15年 当前第5页\共有49页\编于星期六\12点 医疗机构病历管理规定 病历保管 住院病历 由医疗机构保管 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科保管 住院病历保管时间不少于30年 当前第6页\共有49页\编于星期六\12点 二、病案管理 病案的重要性： ?举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 ?医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重要参考依据。 ?医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平等的体现。 ?医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 ?医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。 当前第7页\共有49页\编于星期六\