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骨腭在上颌窦提升术中的应用 过度食用上肢后牙骨通常会导致股骨头不足。1986年Tatum首次报道上颌窦外提升术, Summers在1994年报道了上颌窦底内提升术, 自此, 这两种手术方式成为解决上颌后牙区骨量不足的主要手段。而窦底形态结构与手术效果有着密切关系。国内外许多学者通过观察颅骨标本或者分析影像学资料对上颌窦底形态进行了有意义的研究。本文就上颌窦底形态的研究方法、分类以及窦底骨嵴发生率、骨嵴高度、高发位点等进行综述。 1 下颌窦的骨蝌蚪 上颌窦是位于上颌骨内的金字塔形空腔, 其功能是加热鼻腔吸入的空气、减轻颅骨重量及发音共鸣。上颌窦排溢口位于上颌窦中上部, 开口于中、下鼻甲之间, 与鼻腔相通。由于上颌窦开口位于其中上部, 因此上颌窦底提升术不会影响上颌窦的正常功能。 上颌窦常常被底壁的骨嵴分隔成为多个窦腔, 该结构为骨皮质突起, 类似倒置的哥特式弓。Underwood认为骨嵴的发生与牙齿的发育和萌出相关, 并将骨嵴的位置分为3个区域:前部即前磨牙区;中部即第一、第二磨牙区;后部即第三磨牙区。在此基础上, Krennmair等将骨嵴进行了分类:即产生于牙齿发育阶段的骨嵴称为原发性骨嵴;因牙齿缺失后上颌窦气腔化而产生的骨嵴称为继发性骨嵴。也有学者将无缺失上颌后牙的上颌窦分嵴称为原发性骨嵴, 将上颌后牙部分或全部缺失的上颌窦分嵴称为继发性分嵴或混合型分嵴。目前, 大多数学者认同由Ulm等提出的, 大于或等于2.5 mm的骨嵴才是有意义的骨嵴。骨嵴的高低对提升手术有影响, 骨嵴增加了上颌窦提升手术中窦底黏膜穿孔的风险, 因此在术前应对此结构进行充分的评估。 2 全景片、菱形束ct成像的诊断价值 全景片仍然是口腔科常用的影像学检查手段, 但多位学者通过对比研究认为全景片图像存在较大误差, 不足以作为可靠的诊断依据:Kasabah等用全景片和CT影像对比同一批上颌窦, 发现CT观测得出骨嵴发生率是35.9%, 而全景片仅得出26.5%, 全景片的阴性诊断率达到50%;朱安棣等通过对比上颌窦提升术后全景片和锥形束CT影像, 得出全景片仅能观察到上颌窦内植骨高度, 未能判断出上颌窦内侧壁植骨情况, 锥形束CT影像能发现植骨盲区;Kaufman等发现全景片放大率为25%, CT扫描能够更为精准地反映牙槽骨高度、宽度、上颌窦形态, 可以精确测量壁的厚度, 并且能够更清晰显示骨嵴及上颌窦病变。因此, 螺旋CT与锥形束CT应是观测上颌窦形态的可靠手段。 螺旋CT与锥形束CT均能精确反映骨量和骨结构等信息, 为牙科种植提供重要数据, 二者比较, 锥形束CT还有辐射量小的优势。因此, 锥形束CT被视为牙科实践中形态学诊断的重要方法。尽管如此, 仍然应该注意到锥形束CT的投照范围小, 在软组织成像方面还存在缺陷。所以, 锥形束CT仍不能够完全取代其他影像学检查手段。 3 关于上臂关节底部的解剖形态的研究 3.1 骨蝌蚪型的筛选 上颌窦底形态个体差异大, 许多学者提出了不同的分型方法。吴银洲等通过对100个成人大体标本进行研究, 将窦底形态分为:弓弧型 (72%) 、三角形 (28%) 。蒋峰等观测CT图像提出的分型纳入了骨嵴型, 分为:平坦形 (60.5%) 、三角形 (25.4%) 、分嵴形 (14.1%) 。以上两种分型方法是从窦底的水平面形态出发, 另有学者从矢状面和三维重建图像进行观察, 将窦底形态分为平坦形和斜形;或者平坦型 (45.5%) 、凹面型 (48.2%) 、凸面型 (6.3%) , 各型中有骨嵴的列为亚型。更有学者通过三维有限元研究指出, 上颌窦底提升的效率与窦底形态有关, 提升效率由高到低依次为深凹型窦底、浅凹型窦底、凸型窦底。 3.2 不同人群的骨蝌蚪的发生率和平均高度 对于上颌窦骨嵴的研究, 主要集中在发生率 (以上颌窦为研究对象) 、平均高度、高发位点的观测。自1910年至今, 已有国内外多位学者提供了相应的统计学数据, 17篇相关文献的研究数据见表1。 通过以上对比发现, 在不同国家和地区的人群当中, 窦底骨嵴的发生率不尽相同, 发生率最高的是土耳其人 (58%), 而中国广东人群发生率最低 (9.5%), 这可能与人种不同有关。不同国家的研究结果当中, 骨嵴高度略有不同, 欧洲人平均骨嵴高度 (4.86~8.10 mm) 比亚洲人 (2.8~6.5 mm) 高。骨嵴的发生率、平均高度在个体的左侧与右侧之间无统计学差异, 不同年龄组、不同性别之间差异也无统计学意义。高发位点集中在中部, 即第一、第二磨牙区。 4 下颌窦内提升术 上颌窦底的形态结构与上颌窦底提升术密切相关。术前掌握上颌窦底解剖形态并设计妥善的手术方案尤为重要。CT三维重建是最佳观测手段。临床实践中, 锥形束CT以其价格低、辐射量小、操作方便等优势,