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上后牙拔除与上颌窦气腔化 上颌是鼻突中最大的关节腔，位于上下颌骨周围，呈不规则的三角形。这是上下颌骨中的一个重要解剖结构，也被称为marmorgen。1651年，英国的纳汤泽尔赫赫迪描述了从上颌骨去除下颌骨和积累脓的情况。上颌窦是鼻旁窦系列邻近眼眶、前颅窝硬膜等结构的气腔的一部分。而上颌窦气腔化即气腔形成是一种生理现象, 存在其生长发育的各个过程, 其体积不断变化。目前研究发现上后牙拔除后可以导致上颌窦气腔形成, 使上颌窦体积变大, 窦底壁向牙槽嵴延伸, 这一发现在临床上有重要的意义, 特别是在种植牙领域中有很大的参考价值。 1 下颌窦的气腔化 上颌窦是鼻窦中最大的窦腔, 位于上颌骨体内, 鼻腔的两侧, 大致呈不规则的倒置三角锥体。气腔化即气腔形成是一种生理现象, 存在其生长发育的各个过程, 其体积不断变大。上颌窦在胚胎第三个月开始发生, 为鼻旁窦最先发育的一个。起源于筛漏斗的一个黏膜囊, 为一个盲性隐窝, 通过位于钩突和筛泡之间狭窄开口一半月形裂孔通向筛漏斗, 继续发展以一个狭长开口的鼻腔上皮内陷脱离筛漏斗进入软骨性的鼻囊, 这一阶段为最初的气腔形成阶段。上颌窦的第二个发展阶段称为二次气腔形成阶段, 这一过程大约在胚胎第五个月时, 此时上颌窦始基开始生长进入上颌骨内, 这一过程发展较慢, 到出生时以较小的卵圆形的沟位于上颌骨的侧方, 临近眶腔, 前后的长度平均约7mm, 高度约4mm, 容积约为6~8ml。至出生继续不断的有气腔形成, 随着面部向下前发育, 上颌窦亦沿此方向以每年平均垂直向2mm, 前后向3mm的速度生长。在恒牙萌出前, 上颌窦向牙槽嵴方向气腔形成明显;到恒牙萌出后, 约十二三岁, 上颌窦底壁的位置就大致在鼻底的水平;到二十岁左右, 随着第三磨牙的萌出, 上颌窦底臂的位置就大致在鼻底的水平下约5mm, 上颌窦的气腔化就逐渐停止。此时的容积为15~20ml, 约为刚出生时的两倍, 前后向长度约为32~34mm, 高度为28~33mm, 宽度为23~25mm。 从组织学上的研究来看, 上颌窦内衬着与鼻腔及其他副鼻窦类似的并相互连续的呼吸膜, 包括有三层, 即上皮层、固有层和骨膜。上颌窦的气腔化过程的发生是由于各个窦底的骨壁破骨细胞不断吸收破坏骨质, 而位于其上层的成骨细胞不断形成前期骨质。但是为什么会导致这种情况的发生还不是十分清楚, Nowak R和Mehlis G认为上颌窦气腔化的现象是存在的, 并且和多种因素有关。可能因素与鼻腔黏膜的情况、颅面形态的变化、骨质的疏松程度、生长激素、窦腔内的气压、和鼻窦手术等有关。在牙齿缺失后, 上颌窦的内衬施耐德氏膜 (Schneiderian membrane SM) 中的骨膜破骨活动增加, 从而导致产生骨的吸收。 2 下颌窦气腔化的影响 不少学者很早发现了拔除上后牙后上颌窦有气腔形成的情况。在1955年, Rosen MD等在通过拔除与狗的一侧上颌窦相邻的上后牙齿, 六到十二月后发现了10只狗里有7只狗的上颌窦的体积有不同程度的变大。本世纪90年代Wehrbein H等通过比较拔除上后牙前后病人的全景片, 证实了拔除上后牙后上颌窦有气腔化的现象, 并发现这种情况在拔除磨牙比前磨牙更明显。而Harorh A等通过华氏位片测量拔除上后牙前后病人的上颌窦垂直长度和宽度, 发现了拔除上后牙前后病人的上颌窦垂直长度的差异存在统计学意义, 并认为该现象与拔除上后牙有关。近年来, 又有学者对此现象进行了研究, 并取得的更直接和客观的数据, Ohba T等利用全景片发现无牙的病人的上颌窦底壁低于有牙的病人的上颌窦底壁。Sharan A, Madjar D也是利用全景片, 但是他们利用全景片上固定的解剖位置眶间线和颧骨连线等对比上颌窦大小的变化, 并且在同一病人群上统计缺牙侧和无缺牙侧, 拔牙前和拔牙后上颌窦的变化, 发现了其差异均存在统计学差异。因此也更科学更客观的说明了拔除上后牙导致上颌窦的气腔形成, 使上颌窦体积变大, 窦底壁向牙槽嵴延伸。 但是也有少数学者对此持不同的观点, 他们认为拔牙后不会导致上颌窦体积的变化。目前相应的研究很少, 1994年, Ariji Y, Kuroki T等用螺旋CT扫描计算上颌窦的体积, 统计得出其有无缺失后牙以及左右侧, 男女间见均无显著性差异。两年后, Ariji Y, Ariji E等再次用螺旋CT研究上颌窦时, 又发现上颌窦的体积的大小没有受到有无缺牙情况的影响。但是目前Sharan A认为这些研究没有考虑到上颌窦体积的个体差异, 有学者认为上颌骨和上颌窦均存在个体差异, 而且个体间的差异可以大于25%;况且这些数据来源于一个人群而不是自身的对比, 由于个体差异大因此有可能导致统计的误差, 得出不准确的结论。 关于拔牙后上颌窦气腔化的原因,