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健全我国公立医院财政补偿机制 “自1973年以来，医疗体系的改革一直是基于计划经济的。官僚作为雇员进行管理，这导致了中国医疗资源的低效率和高成本。” 劳动和社会保障部的一位官员此言一出,立刻遭到北京大学中国经济研究中心副主任李玲的反驳:“怎么能对医生讲效率呢?这好比让国防讲效率就是要多发动战争一样,我们决不能把医生、医院推到赚钱的战车上。” 寥寥数语的辩论,使前不久在北京举办的“北京大学一北卡大学全球健康论坛”的现场出现了一个小高潮。围绕医疗制度改革的观念交锋,这些年来在不同的场合、不同的部门之间趋于激烈。 “这种缺乏共同语言的情况早在上世纪80年代就开始了,”复旦大学公共卫生学院教授胡善联在接受《瞭望》新闻周刊采访时说,“卫生部门抱怨财政投入不足,财政部门认为医院像个无底洞,投进去的钱根本就没有花好,双方各执一词,各说各的理。” 在这场争论之中,医院的效率问题成为一桩“公案”,它历史性地横在了医改战车之前。 关于公立医院财政补偿问题 “相对于有效率而言,我认为补到位更重要。”胡善联向《瞭望》新闻周刊评论道。 一位接触高层、有丰富卫生工作经验的专家出具了这样一组数据:2004年,我国财政用于医院、乡卫生院和妇幼保健院的医疗补助经费仅277亿元,占当年国内生产总值的0.2%,占各类医疗机构总收入的7%。 这位专家对此数据的评价是:“政府的卫生投入特别是医疗服务投入比重过低,与建立公共财政的目标很不相称。医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等,都要靠医疗服务收费来筹措,必然导致医疗机构的公益性质弱化,趋利行为增强,公共服务的作用下降。” 他进而表示:“医疗服务机构的创收机制,导致医药费用越来越高,群众看病越来越贵,部分群众难以支付,出现了医疗服务的严重不公平。” 财政部财政科学研究所的刘军民去年撰写了一篇题为《健全我国公立医院财政补偿机制》的文章,认为“当前我国公立医疗卫生服务机构公益性淡化是群众‘看病难、看病贵’的一个重要原因,而其财务管理体制、财政补偿机制不健全则是公益性淡化经济上的重要根源”,但他同时强调:“健全公立医院的财政补偿机制,核心是要提高财政补助的绩效,并提出符合激励约束相容的原则,通过政府有限的资金投入,引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标,最大程度地提高对医院补助的效率。” “争论是好事,争论可以帮助我们把问题和困难估计足,在补贴群体之间寻求平衡和妥协。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥向《瞭望》新闻周刊表示。她认为,目前一些的建议对医改复杂性的判断并不充分,开出加大政府投入的药方是对的,但过度依赖政府投入进行医疗改革,只能是对过去不足的弥补,谈不上改革和制度创新。“医院投入是个无底洞,不能把它想象成有限的;政府投入能力是有限的,却把它想象成无限的,这肯定有问题。” 杨燕绥继而评论:“这可能导致政府把有限的资金投入到并不清晰的制度安排中,甚至进入低效率和寻租的制度漏斗里,如果政府出了钱,老百姓还是没受益,那就是公共悲剧。” “公立医院回归公益性质,这是对的。但回归公益性质不等于公立医院就可以不讲效率、不讲成本核算、不受经济规律的约束。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授在接受《瞭望》新闻周刊采访时称,“公立医院同样需要提高效率,同样应该争取用更少的钱做更多的事。否则,如果过多强调公立医院的公益性质,而不谈它的效率,那么,公立医院存在的一些浪费现象就更有了制度上的保障。这怎么是对人民负责呢?” 胡善联主张依靠财政部门的指导、卫生部门的监管、审计部门的审计,来克服投入效率低的矛盾。“财政部门应该加大投入,更应该指导好这笔钱怎么花。卫生部门也要转变职能,履行好裁判员的职责,把投进来的钱监管好。至于审计部门,其严格的审计工作也将产生积极的威慑作用。” 效率与成本的关系 接受《瞭望》新闻周刊采访的专家,大多同意刘国恩的观点——我国公立医院的效率“比较低”。 “你可以想象,我国公立医院有很多的退休人员、后勤人员、甚至是冗员,但医院必须把这些人的工资背起来,这一定会导致医院内部运作效率的低下。再者,公立医院的资产属国家所有,会有多少人、会是什么人去真正关心它的成本核算情况呢?” 刘国恩摊开双手:“国有机制最大的弊病,就是没有人真的在乎它。公立医院效率低下的主要原因是体制。” 胡善联是我国卫生经济学最早的博士生导师,他把卫生服务效率概括为经济效率、技术效率和配置效率三个方面。“经济效率容易理解,就是投入少、产出多;技术效率则是希望同样的投入获得更多的产出;配置效率反映的是投向哪里可能达到最大产出。” 在他看来,配置效率高意味着正在“做恰当的事”,技术效率高意味着正在“恰当地做事”,当二者都达到最优,医疗服务供给系统的效率必然产生经济效率最优的结果。 可是,现实与理想总是存在差距。 胡善联说,我国近8