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乳痛症的发病机制及治疗进展 乳房疼痛（乳房疼痛）是乳腺癌的常见症状。据报道, 到乳腺专科就诊的病人中有50%主诉乳房疼痛。多年的临床研究表明, 乳痛、乳腺肿块与乳腺组织本身潜在的病理学进程并非一致性, 而且引起乳痛原因很多, 在临床上很难区分不同原因引起的乳痛。所以, 目前乳痛症泛指以一侧或双侧乳腺组织疼痛为表现, 其发病机理不同, 治疗效果各异的一组疾病。 1 患者的性乳痛 根据乳痛发作和月经周期的关系, 乳痛症可以分为两类, 2/3病人属于周期性乳痛 (cyclical mastalgia) , 1/3病人属于非周期性乳痛 (non-cyclical mastalgia) 。对乳痛症病人的合理分类, 能帮助医生更好地预测病情发展, 选择适当药物, 估计治疗效果。 1.1 催化作用及乳房水肿 周期性乳痛通常表现为双侧乳房弥漫性的酸痛或沉重感, 可放射至腋下或上臂, 也可仅累及单侧乳房。症状多在月经前3~14天加重, 随月经来潮而有不同程度的缓解。多数情况下, 乳房外上象限疼痛较其它部位重, 可伴有弥漫性乳腺结节。病程多始发于20~40岁, 平均34岁, 呈慢性复发过程, 不受妊娠、口服避孕药的影响, 多数病人是在绝经后乳痛才完全消失, 绝经前的自愈率仅22%。 1.2 乳房疼痛,局部作无定常以注意标准 可发生在绝经前或绝经后, 发病比周期性乳痛症晚10年左右, 平均年龄43岁, 病程也较短些。临床表现为双侧或单侧乳房持续或间歇发作性乳痛, 症状时轻时重, 与月经周期无关。疼痛部位多位于乳房外上象限, 50%病人可伴有乳腺结节;有极少数病人表现为局限性烧灼样疼痛, 称为“触发点痛 (trigger-spot pain) ”。 2 母乳痛的病因 对乳痛症的确切病因目前尚无一致定论, 但在理论上提出了许多可能的相关因素。 2.1 乳腺癌复旧的组织学特征 多数乳痛症病人会同时伴有乳腺结节, 并可有压痛, 临床上诊断为乳腺结构不良 (mammary dysplasia) 。但是乳腺结节、乳痛、压痛和乳腺潜在的病理学进程之间没有一致的相关性。乳腺组织在卵巢内分泌激素的调节下发生增生和复旧的周期性改变下, 正常的乳房可以出现结节和肿块。30岁的妇女, 乳腺复旧的组织学特征往往可以很明显, 包括微囊形成, 纤维化和腺病样变, 这些以往都称为乳腺纤维囊性病或纤维腺病, 现在认为是乳腺复旧的正常组织学改变, 更确切的名称应该是乳腺良性改变 (benign breast changes)。另一方面, 乳腺有纤维囊性病变的病人可不伴有乳痛, 乳腺癌很少是以乳痛为主要表现。据报道, 乳腺癌病人中乳痛为唯一症状的仅占4.6%~7.0%。而疼痛性肿块往往以良性为主, 恶性比例不到5%。因此, 乳痛的存在与否、程度轻重与任何一种组织学特征均无一致的相关性。 2.2 乳痛症病人激素与激素的相互作用 周期性乳痛症病人的症状往往在月经前一周加重, 而随月经来潮后减轻或缓解, 表明乳痛与激素的周期性变化密切相关, 而且在临床上激素药物也能明显缓解乳痛症状, 均提示周期性乳痛与激素调节的内在联系。有些学者发现周期性乳痛症病人有雌激素水平升高, 孕激素水平低或雌孕激素比例失调。但是许多研究检测了乳痛症病人的雌激素、孕激素、催乳素、黄体生成素、卵泡刺激素、LHRH水平, 与正常对照组差异无统计学意义。到目前为止, 没有证据支持乳痛症病人有激素水平或激素受体数目的异常, 故大多数学者认为乳痛可能是病人的乳腺组织在月经前对正常水平激素的高敏感性所致的异常反应。一些临床调查表明, 有经前乳痛史的妇女中乳腺纤维囊变的可能性大;三个回顾性调查发现, 有经前乳痛的妇女发生乳腺癌或纤维腺瘤的危险性明显升高。这些结果提示, 乳痛症病人的乳腺组织可能对雌激素有高度敏感性。 有实验表明, 在一些乳痛症病人中可能存在下丘脑激素调节紊乱。这些病人在外源性促甲状腺素释放激素 (TRH) 的刺激下, 有催乳素水平的异常升高。溴隐亭在这类病人中的有效率可达74%。 乳痛和避孕药的使用似乎没有特别的联系, 有些妇女服用避孕药后会使原来的乳痛症状缓解, 但更常见的是避孕药诱发或加重了乳痛症状。 2.3 激素与酸因素 部分周期性乳痛和非周期性乳痛的病人有必需脂肪酸的缺乏。一般认为, 必需脂肪酸是构成细胞膜的主要成分, 其缺乏会引起细胞膜上受体与激素亲合力的增加, 提高乳腺组织对正常水平激素的敏感性而引起乳痛。这为临床使用富含必需脂肪酸成分 (gamolenic acid) 的药物治疗乳痛症提供了部分理论依据。 2.4 乳痛症病人精神方面的异常 大多数学者研究表明, 乳痛症非精神因素引起。但也有学者注意到在药物治疗无效的乳痛症病人中, 约5%有精神方面的异常。在英国Cadiff乳房专科诊所, 对25例药物