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从《内经》论治眩晕之证 历代医家都在讨论头晕。《内经》包括“风雨交加的所有风”、“上气不足”、“海海不足”等讨论。河间崇风火, 丹溪力倡痰, 景岳主虚, 归纳起来无非风、火、痰、虚四端, 涉及肝、脾、肾等脏腑, 其中脾胃之地位至关重要。脾胃为仓廪之官, 水谷之海, 居于中土而灌溉四旁, 胃主受纳、腐熟水谷, 脾主运化, 输布精微。脾胃互为表里, 燥湿相济, 升清降浊, 其在眩晕的发病和诊治中有举足轻重的作用, 主要体现在以下几方面。 1 阴消木、郁化火 “无风不作眩”, 肝风与脾土关系密切。首先, 风生必挟木势而克土, 如张仲景谓“见肝之病, 知肝传脾”, 治疗上“当先实脾”, 以防止土病聚湿而成痰。其次, 脾土不足, 亦可生风, 即所谓“土疏木摇”或“土不荣木”, 究其因盖母病及子, 土不生金, 致肺失清肃降难制肝木, 遂出现“木郁之发……甚则耳鸣眩转” (《素问·六元正纪大论》) 的眩晕证。最后, 脾失健运, 阴浊内盛, 或食滞不化, 可致中土壅实, 反侮风木, 使木难疏土, 失于疏泄亦可郁而生风, 此即“土壅木郁, 郁而化火生风”, 此当以培土植木、理脾和胃为治。正如朱丹溪所言“阳明土气一通, 厥阴风木自平”。因此, 对木郁化风、化火之证, 当时时顾护脾胃, 适当选用味甘健脾、降逆和胃之品, 或选平胃散、半夏泻心汤等成方, 使土疏木达。亦即前贤王旭高所说:“滋阳明, 泄厥阴是也。” 2 痰浊感冒,聚痰成痰 脾胃主运化水湿:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾。脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行”, 若“饮食自倍、肠胃乃伤”, 或因过进寒凉、损伤脾阳, 或脾胃本虚, 致脾失健运则水湿内停, 聚为痰饮湿浊, 故曰“脾为生痰之源”, 而朱丹溪认为“无痰不作眩”。痰湿蒙蔽, 清阳不升, 则发为眩晕。如《证因脉治》所谓:“饮食不节, 水谷过多, 胃强能纳, 脾弱不能运化, 停滞中脘, 有火则灼炼成痰, 无火者凝结为饮, 中州积聚。清阳之气窒塞不通, 而为恶心眩晕矣。”在痰浊眩晕的治疗上, 华岫云主张“痰多者必理阳明, 消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类;中虚则兼用人参, 外台茯苓饮是也。”对痰湿证之治, 立法遣方常用半夏天麻白术汤、温胆汤;对水饮证, 可选用苓桂术甘汤、五苓散, 脾肾阳虚时可用真武汤或《近效方》之术附汤。 3 泻气阴之液,理之利,调和营卫之气 脾胃乃气血生化之源, 五脏六腑之海, 后天之本也。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“元气之充足, 皆由脾胃之气无所伤, 而后能滋养元气”, 故李东垣谓“脾胃内伤, 百病由生”。张景岳力崇“无虚不作眩”, 又云“虚者居其八九”。然五脏之虚, 无论气血阴阳之损, 饮食药饵之治, 皆需脾胃之运化以濡养, 故古人有“补肾不如补脾”之说, 亦有“脾虚不能运药何?”之叹。如《是斋医方》说:“脾胃既壮, 则能饮食, 饮食既进, 能生营卫, 营卫既壮, 滋养骨髓, 补益精血, 肾精得充, 眩晕立瘥。”《慎斋遗书》认为眩晕“有脾虚生痰者;有寒凉伤其中气, 不能升发, 故上焦元气虚而晕者;有肺虚肝木无制晕者”。治法上“脾虚者用四君子汤加半夏、天麻;肝木无制而晕则黄芪建中汤以助气血生化之源”。《景岳全书》认为“阳中之阳虚者, 宜治其气, 如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤, 如兼呕吐者, 宜圣术煎加人参之类是也……然伐下者必枯其上, 滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者, 犹当以兼补气血为最, 如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂, 俱当酌宜用之”, 充分体现了补脾在虚眩中的重要性。 4 清“降浊”论治 脾主升发清阳, 胃主通降浊阴, 构成人体气机之枢轴。脾升则健, 胃降则和, 脾胃升降有序, 方能使人体“清阳出上窍, 浊阴出下窍;清阳发腠理, 浊阴走五脏”。病理上不论因脾气亏虚、清阳不升, 致元神之府失养;或因胃失和降、浊阴上蒙, 致清空之窍受扰;抑或痰浊中阻, 肝脾、胆胃失和致升降失司, 都可致眩晕。如《素问·玉机真脏论》论脾运“其不及, 则令人九窍不通”。故斡旋中气, 调理脾胃、升清降浊之治, 实为调畅气机之关键, 医治眩晕之妙法。升清降浊之机, 在于中气之健旺, 执中州而驭四旁也, 代表方如益气聪明汤。若眩晕有枢机不利者, 当注重在辨证方中选加升清、降浊之品, 升清如柴胡、葛根、升麻、荷叶、桔梗等舟楫之药。其中柴胡能引生发之气上行, 配补药既能升举又防壅滞;葛根、升麻为脾胃二经之引经药, 轻扬升发, 鼓舞胃气, 引脾胃之气上腾, 中气既足, 清阳上升, 则九窍通利;桔梗可载药上浮。降浊如杏仁、枳实、厚朴、苏梗、牛膝等药, 或通腑降逆, 或引气下行以降浊。 5 泻热治泻阳以养血源 脾胃常与它脏同病, 共致眩晕, 或在对它脏致眩的论治中起着关键作用。如虚证眩