胫骨迁移血管再生治疗血栓闭塞性脉管炎35例报告.docxVIP

胫骨迁移血管再生治疗血栓闭塞性脉管炎35例报告 血栓闭塞性脉管炎导致远端流道不良，导致下肢缺血性疾病在中国发病率很高。然而，手术保存和血管桥梁手术未能取得好的效果。2000年11月我们开展了胫骨迁移血管再生手术治疗血栓闭塞性脉管炎,取得满意效果。 1 数据和方法 1.1 慢性固定距离 2000年11月至2006年11月手术治疗血栓闭塞性脉管炎引起的股浅动脉下段闭塞或腘动脉闭塞引起下肢缺血35例中,间歇性跛行距离10~500m,平均36m;患肢足趾皮温27~30℃,平均28.6℃。14例发生足趾缺血性坏死,20例伴有夜间静息痛,静息痛史3~5个月,平均1.8个月,术前动脉彩超和动脉造影显示,股浅动脉闭塞16例,腘动脉闭塞19例,35例均显示远端流出道不良。 1.2 小鼠骨髓内固定 手术采用小腿胫骨中1/3处为手术区,首先在胫骨两端安置迁移固定架,胫骨内侧纵横切开皮肤,切口长度15~17cm,分离皮下组织至骨膜,再沿胫骨外侧面中央切开骨膜,向胫骨两侧剥离骨膜,确定胫骨迁移的长度和宽度,一般长度10~12cm,宽0.8~1.5cm,在胫骨两侧安置迁移固定杆后用电锯切开胫骨,切开胫骨皮质时不要损伤骨髓,在已与胫骨主体分离的胫骨段安防迁移杆,然后逐层缝合骨膜、皮下组织、皮肤、固定胫骨迁移架。术后2周拆除皮肤缝线。术后第3天开始横向迁移胫骨,每天分次迁移游离胫骨,每天迁移1mm,20d横向迁移胫骨20mm,术后60d拆除血管再生架。术后常规应用抗生素,局部换药。 2 术后处理现状 35例中32例血管再生成功,有效率达91%;3例失败,均于术后第7天发生小腿手术切口皮缘发黑,病人缺血无改善,保守治疗2个月无效,其中2例行膝上截肢;1例行膝下截肢。 2.1 静息痛症状及疗效 20例静息痛病人术后第3天静息痛减轻16例,术后第5天静息痛减轻3例,术后第7天静息痛减轻者1例,术后1个月20例静息痛症状全部缓解。 2.2 术后3周皮温 术后足趾皮温27~30℃,平均28.4℃,22例术后第3天开始升高,术后3周皮温28~32℃,平均30.5℃(P0.05,t=1.973单侧)。 2.3 平均吾5.0m 术后60d下地活动,测量间歇性跛行距离,跛行距离1500~3000m,平均1650m,较术前增加1800m(t=2.009,P0.05单侧)。 2.4 足跖死骨切除 14例足趾缺血性坏死病人,术后第3周开始坏死区渗出减少,肿胀减轻,缺血区皮肤色泽改善,其中2例行足趾死骨切除术,11例定期换药,坏死面积逐渐减少。术后3个月14例足趾溃疡愈合。 2.5 术后90d血管造影复查 32例中12例进行了手术前后血管造影对比,术后90d血管造影复查发现胫骨迁移段起始端纵行向下新生出众多直径0.5~1.0mm小动脉,并横向、斜向延伸到肌肉和皮下组织。 2.6 微创血管并发症 2例进行手术前后胫骨皮质、皮下组织病理学检查。术前胫骨和皮下组织血管分布稀少,术后2个月胫骨血管再生区骨皮质和皮下组织内,可见血管内皮细胞分裂增生明显,形成细胞索和管腔以及新生的毛细血管和微小动脉,小动脉内膜光滑,腔内无血栓形成。 2.8 静息痛、走向反应 35例中32例得到随访,时间2~6年。32例静息痛全部缓解。行走距离3000~5000m,行走后仅有疲劳感,无间歇性跛行,14例足趾溃疡3个月全部愈合。总有效率91%。 3 动脉远端栓塞介入合并症 血栓闭塞性脉管炎的病例特征是肢体微小动脉闭塞,远端流出道不佳,介入治疗难度较大并存在动脉远端栓塞介入合并症的风险。实践中也发现下肢血管旁路血管长期通畅率很差。我们参考国外学者这方面的经验于2000年成功完成国内首例胫骨迁移血管再生手术。此后4年多实践完成35例,成功32例,现就有关问题讨论如下。 3.1 侧支循环可减少患者血液回血量 选择股浅动脉下段或腘动脉闭塞但存在股深动脉血流的病人是保证手术成功的关键。我们术后造影发现下肢动脉血液由股深动脉供应的病人,可通过侧支循环抵达血管再生区,在已增宽的骨髓腔内生成新鲜的小动脉。本组3例血管再生未成功者因在治疗过程中再生区未出现侧支循环,结果发生小腿缺血性坏死,手术失败。这提示血管再生区的供血非常关键,如不能在小腿上建立侧支循环,失去侧支循环这一基础,血管再生区很难生出新的血管。 3.2 肢体活检术后静息痛缓解与下肢活检区的相关性 32例术后第3天皮温改善,静息痛减轻,术后早期皮温升高可能与手术在小腿局部造成创伤,组织修复中局部代谢性增高有关,手术早期静息痛减轻的原因尚不完全清楚,可能与骨髓血液中某些因子渗到缺血肌肉中起到止痛作用有关。术后30d后静息痛缓解与下肢缺血区供血改善有直接关系,这一期间不但静息痛减轻,皮肤色泽和皮肤营养状态均明显改善,手术1周后足趾溃疡开始缩小,本组术后3个月14例足趾溃疡愈