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血栓闭塞性脉管炎介入治疗的临床研究 动脉硬化性锁状炎（thor-obliteran）是环境性疾病之一。病变主要累及四肢动脉远端的中小动脉,临床以间歇性跛行及静息痛为主要症状,晚期出现肢体坏疽,最终截肢,致残率极高。我们通过导管药盒系统植入技术进行药物灌注治疗,改善其局部血供,疗效令人满意。病历资料选自我院1998年～2002年收治的13例脉管炎患者。 材料和方法 一、 足部坏疽的发生情况 所有13例患者均为男性,年龄为35～42岁。临床均有间歇性跛行及静息痛病史,其中3例患者已经出现足部坏疽,1例拇趾轻度溃疡。13例患者足背动脉均无法触及。行走距离为50～200 m,10例无坏疽者患肢皮温下降,颜色苍白。 二、 级步行试验结果 术前按Fontain分级法,其中Ⅲ级9例,Ⅳ级4例(注:Fontain分级法:Ⅰ级 无症状;ⅡA级 步行超过250 m后出现跛行;ⅡB级 步行小于250 m出现跛行;Ⅲ级 静息痛;Ⅳ级 组织受损)。 三、 导管药盒和药盒注 对所有13例患者行左锁骨下动脉穿刺,导管置于患侧肢体髂外动脉并行血管造影,造影后经导管灌注前列腺素E1(PGE1) 100 μg,尿激酶(UK)20万U,脉络宁20 ml与生理盐水配制成的溶液,最后行导管药盒系统植入,药盒埋置于左锁骨下窝。术后每日经药盒灌注药物。将PGE1和脉络宁各与生理盐水配置成250 ml溶液,UK 20万U配置成50 ml生理盐水溶液,使用动脉压力泵滴注。注射速度为PGE1 50 μg/h,UK 20万U/h,脉络宁250ml/h滴注完毕后肝素封管。每一疗程为7～10 d,每月治疗1次。1年以后,根据病情改善情况加以调整。 结果 一、 13例患者的血管造影结果 动脉造影显示股动脉管壁光滑,1例于股浅动脉中段闭塞,9例ue2e6动脉水平完全闭塞,3例胫前动脉完全闭塞,胫后动脉及腓动脉远端闭塞。 二、 不同级别质区 10例无坏疽者经治疗后皮温升高,间歇性跛行及静息痛减轻或消失,轻度溃疡愈合。Fontain分级至少提高2级。其中1例于治疗后1年行血管造影复查,造影显示较术前有大量侧支循环血管形成(图1,2)。 三、 其他 3例已有坏疽者经治疗后无改善,最终截肢。 四、 下肢坏血患者单次12例,两组患者心功能检查及走行距离比较 10例无坏疽者治疗后随访6～50个月,临床症状均明显改善。除3例原有下肢坏疸患者外,余10例患者无一例截肢,间歇性跛行及静息痛消失,行走距离均大于500 m,最长距离可达2 000 m。1例溃疡经治疗后愈合良好无复发。 导管药盒系统治疗 TAO是常见的周围动脉慢性闭塞性疾病之一,脉管炎患者胫前,胫后和腓动脉的闭塞分别占90%,80%和50%。有40%的患者除小腿动脉闭塞外,股、ue2e6动脉也受累。由于该病的主要病理生理改变是肢体动脉阻塞,尤其中小型动脉阻塞,病变范围长且累及肢体远端动脉,流出道差,使得外科动脉重建常无法进行或遭到失败,因此截肢或肢体处于严重病废状态者屡见不鲜。 近年来,球囊扩张或支架成形术的应用于周围动脉狭窄或闭塞性病变的介入治疗,对于单节段的动脉阻塞并无困难。然而脉管炎患者大多从ue2e6动脉以下完全闭塞,血管壁全层呈炎症反应且病变段较长,这一特殊病理改变,使得无论球囊扩张或支架成形术均无法实施。本组应用导管药盒系统技术,将导管留置于患侧肢体的髂外动脉,通过导管灌注PGE1,UK和脉络宁等药物,使药物直接作用于靶血管,改善其局部血供。文献报道将PGE1注入严重动脉病变而面临截肢的患者的股动脉,肢体疼痛消除,多数可免于手术。经静脉虽可给药,但由于PGE1经肺循环后遭到大量灭活而动脉给药可以直接作用于靶血管,药效更为显著。尿激酶除具有溶栓作用外,还可以促进侧支循环形成。脉管炎的主要病理基础是阻塞动脉缺乏足够的代偿性侧支循环,通过导管药盒系统进行药物序贯性灌注治疗,以改善局部血供是该方法的主要目的。由于PGE1和UK以及脉络宁的长期作用,可使机体缺血症状逐渐改善。本组10例无坏疽者经长期溶栓扩管治疗后,患肢皮温增高,局部血供得以改善,临床疗效明显,Fontain分级至少提高2级。治疗前及治疗后1年造影显示有大量侧支循环形成。3例出现坏疽者,经治疗后均因无效而最终截肢。结果表明,静息痛和溃疡的出现是脉管炎患者介入治疗保全肢体的最后时刻,一旦出现坏疽,本法也难以挽救肢体。 近年来基因治疗的研究对肢体动脉缺血性疾病有较大进展,但仍未能应用于临床。本组使用PGE1配合小剂量UK并利用中成药脉络宁活血化淤的作用,经导管药盒系统进行药物序贯治疗,形成大量新生血管,建立丰富的侧支循环乃至“自体旁路血管”,改善局部血供,从而达到保肢目的。本组初步经验是:①对于无坏疽者,序贯治疗可以明显改善临床症状,降低截肢率;②对于已存在坏疽者,序贯治疗难以起