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超说明书用药知情同意书 患者姓名 性别 年龄 门诊病人□ 就诊科室： 就诊卡号： 住院病人□ 就诊科室： 住院号： 临床诊断： 涉及超说明书用药药品（以下简称被告知药品）名称： 规格： 为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用药”。为了让您更好的了解病情，我们进行如下善意告知： 您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项后，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用药方法是您目前最佳的治疗方案。 超说明书用药不是用于临床试验或科研目的，否则您有权拒绝接受。 3、您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权向其提问，并应当得到客观、科学的回答。 4、您已被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于： 如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。 我声明：经医师、药师