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小学生心理健康评定量表 (家长卷) 填表日期 尊敬的家长您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。请根据您对孩子的观察和了解，客观真实地加以评定。在您正式评定之前，请认真填写您和评定对象的基本信息，不要遗漏。 在进行评定时，请您仔细阅读量表中的每 一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、 了解情况，在题目右面的“经常、偶尔、 没有”的相应等级上打“?”。 例如： “不能融洽地与同学相处。 经常 偶尔 没有 ” 即您认为该同学能够与同学融洽相处。 评定人信息 性别: 民族: 年龄: 学历： 家庭来源： 评定对象信息 编号: 性别: 年龄: 年级: 民族: 家庭结构： 家庭来源 (1): 家庭来源 (2): 家庭经济状况： 家长是否支持该同学在学校学习： 是否是班干部： 评定问卷 经常←……→没有 1.不能正确认识字母或拼读音节。 经常 偶尔 没有 2.不能正确辨认汉字。 经常 偶尔 没有 3.不懂得数的大小和序列关系。 经常 偶尔 没有 4.计算困难。 经常 偶尔 没有 5.绘画时定位不准， 涂色不合规范。 经常 偶尔 没有 6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 经常 偶尔 没有 7. 一提学习即心烦意乱。 经常 偶尔 没有 8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 经常 偶尔 没有 9.不能按时交作业或作业质量差。 经常 偶尔 没有 10.考试不及格。 经常 偶尔 没有 11.遇到一点小事也担忧。 经常 偶尔 没有 12.心神不定， 坐立不安。 经常 偶尔 没有 13.食欲不振， 心慌气促。 经常 偶尔 没有 14.头痛， 失眠， 汗多， 尿频。 经常 偶尔 没有 15.害怕上学， 多方逃避。 经常 偶尔 没有 16.不敢独自出家门。 经常 偶尔 没有 17. 一人独处时恐慌害怕。 经常 偶尔 没有 18.无缘无故地闷闷不乐。 经常 偶尔 没有 19.精力下降， 活动减少。 经常 偶尔 没有 20.受到重大刺激不激动、 不流泪。 经常 偶尔 没有 21.心胸窄, 猜疑。