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牙周引导组织再生技术gr的研究进展 预防牙齿周组织再生（gtr）是近年来提出的一种诱导牙齿周组织再生治疗，可以在一定程度上恢复牙齿周的膜、牙骨和牙槽骨。 1 基于pdl-c的双轨膜转导模型 1976年, Melcher提出牙周膜 (PDL-C) 能分化出牙骨质细胞、牙槽骨细胞和牙周膜纤维细胞, 若PDL-C先接触根面, 进行增殖分化则产生理想的牙周再生, 这一理论即是GTR的基础。20世纪80年代初Nyman及Gottlow等提出了引导性组织再生的概念, 即用一种屏障性材料放置于牙根和牙龈组织瓣之间以达到物理性阻档牙龈结缔组织细胞和上皮细胞与牙根先接触延缓其向根方移动, 在膜与根面间形成楔状间隙, 并选择具有一定生物学分化功能的PDL-C优先附着于牙根面, 依靠其分化能力来建立全新的牙周组织。组织学、动物实验和临床研究证实这种技术能达到较理想的牙周新附着。 2 影响gtr效果的因素 2.1 骨缺损深35mm 术区患牙无咬牙合创伤;垂直性骨吸收在Ⅲ度内;残留骨壁数目多 (三壁骨下袋) ;骨缺损窄而深 (角度250°, 深度3 mm) ;牙龈组织较宽且厚度1 mm (抗张强度大及血供充分) , 则临床附着水平和骨量增加显著。环状骨缺损、水平型骨吸收和Ⅲ型根分叉病变效果较差。 2.2 复合材料增强屏障膜的性能 膜下空间维持是影响GTR最重要的因素, 同时也意味着GTR能在一定程度上治疗骨内甚至骨上缺损。20世纪80年代初所用单纯屏障膜, 其膜强度和膜下空间维持近年来受到了质疑, 故采用有效阻止膜的塌陷和牙龈退缩两种方式改善其不足。一种是改进型钛材料加强屏障膜, 它是在不可吸收性膜表面附加钛丝或钛网, 能更好地抵抗牙龈组织压力;另一种是支撑和填充材料联合应用, 即在骨缺损内填充不同植骨材料包括自体骨、异体脱矿冻干骨、去有机化成分的异种骨、合成骨替代品等。它们可保持膜下空间以利再生。 2.3 可吸收性膜的应用 膜材料主要分为:①不可吸收性非降解膜材料, 以聚四氟乙烯 (PTFE) 为代表;②可吸收性降解膜材料, 以多聚乳酸 (PLA) 和胶原膜为代表。这两大类材料各有特性、各有优缺点。第一种膜具有理化性能稳定、摩擦系数小、无黏性、疏水、耐热、耐腐蚀、耐生物老化、消毒杀菌容易。其结构成分为许多微纤维起伏相连的多孔性裂沟。牙周GTR使用的引导材料即要求为多孔性结构, 一方面孔隙本身能抑制和阻止牙龈结缔组织细胞向根方下移;另一方面是牙周结缔组织纤维能穿越孔隙与根面附着以进一步加强对上皮下移的抑制, 同时能辅助使膜固定而减少移位。动物实验和组织学观察结果显示其生物相容性好, 不影响再生过程。基于其应用广泛, 时间长, 疗效可靠被奉为“金标准”。但其临床应用操作费时而且困难, 放置4～6周后需二次手术摘除, 易损坏已经建立好的新附着, 取出时间也不易确定, 同时给患者造成二次创伤。因此第二类材料目前在牙周病治疗中得到了广泛应用。按来源可分为:无机物多聚体膜如多聚乳酸 (PLA) 、多聚乳酸多羟乙酸共聚物 (PLA/PGA) 、聚二氧六环、有机膜如胶原膜、碳带材料、双苯磷酸叠氮化合物交联牛I型胶原膜、几丁质 (聚羟丁酸盐膜) 、冻干硬脊膜、Gargile (牛盲肠) 膜、冷冻异体硬脑膜液氮去抗原 (韧性好、吸收时间有保证) 、polyglactin 910膜以及有机与无机复合膜——TCP/CPLA即磷酸三钙/多聚乳酸和脂多酯共聚物膜。由于不需取出, 减少了患者的痛苦和手术难度, 但也有炎症和排斥反应的缺陷, 还应注意必须保持膜降解时间与组织愈合时间之间的平衡, 已知的牙周缺损愈合时间为2～8周, 冻干硬脊膜为6～8周, 不论是第一类或是第二类膜材料, 在牙周病治疗中可得到较多的牙周附着, 牙周袋变浅, 临床附着水平提高。一般而言不可吸收性膜在较宽的病损区 (X线显示角度大) 或缺乏解剖结构支持 (如二壁骨缺损) 时使用;对于窄而且有支持的病损区 (如三壁骨缺损) , 则用可吸收性膜更为有利。虽然各种膜材料的临床疗效无显著差异, 选用可吸收性膜仅需一次手术, 损伤小、操作也便利。 2.4 植物膜暴露的影响 创面和生物膜的覆盖至关重要, 如术后膜有暴露, 极易污染, 各种细菌将在膜上附着、增殖, 进而膜下空间急性炎症浸润, 导致再生过程停止。据报道膜的暴露为GTR最主要的并发症, 发生率高达70%～80%, 其主要危险在于细菌污染加重, 阻碍了临床附着水平的增加。体外实验表明, 暴露的膜易吸引细菌, 如胶原膜、ePTFE膜易吸收细菌, 膜中部吸引细菌定植对GTR效果影响最大。为防止膜暴露, 临床研究表明牙龈瓣的缝合多采用减张缝合和对位缝合, 其目的是保证龈瓣复位后能完全覆盖膜, 在上端对位和悬吊缝合以防止膜和牙龈根尖向移位, 在邻间隙处多采用水平交叉