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股票质押融资申请书 申请日： 年 月 日 融资方基本信息 姓名 /公司全称 XX公司 身份证号码 （仅供自然人填写） 营业执照号码 （仅供机构填写） 组织机构代码证 （仅供机构填写） 个人职业/机构所属行业 融资规模与期限 拟融资规模 期限 拟承担成本 标的股票/股权信息 股票/股权名称 股票/股权代码 总流通股 总股本 申请质押率 质押价格 质押股数 质押股数/总股本比例 最新市盈率(TTM) 质押股票是否有限售 承诺 其他信息 当前证券账户所在券商/营业部 当前三方存管银行 融资方简历/简介 法定代表人简历 资金用途 拟还款来源 备注： 申请质押率=拟融资规模÷基准价格 ×交易股数（基准价格按20日（交易日）成交均价计算，如无20个交易日价格，则取所有交易日的成交均价） 申请人签字/盖章： 年 月 日